© Vaasan sairaanhoitopiiri 2013. Päivitetty 5/2016.

Palveluketjun vastuuhenkilö

  • Matti Paloneva, koti- ja laitoshoidon tulosaluejohtaja, Vaasan kaupunki

Tavoitteet

Potilasnäkökulma

  • Aktivoida ja mahdollistaa ikääntyneen omien voimavarojen käyttöönottoa.
  • Parantaa ikääntyneen potilaan hoidon kokonaissuunnittelua ja koordinointia.
  • Taata laadukas hoito ja kuntoutus sekä hoitoon pääsy iästä ja asuinpaikasta riippumatta potilaan yksilölliseen tarpeeseen perustuen
  • Taata turvallinen ja oikea-aikainen kotiutus sekä jatkohoito.
  • Lisätä potilaan ja hänen lähipiirinsä osallisuutta hoidon suunnitteluun ja toteutukseen.
  • Mahdollistaa väestön toimintakykyisenä ikääntyminen minimoiden komplikaatioita, kuntoutumista ja kotiutusta hidastavia tekijöitä.

Henkilöstönäkökulma

  • Vahvistaa ja kehittää gerontologista ja geriatrista osaamista ja yhdenmukaistaa moniammatillista hoitoa.

Prosessit ja organisaationäkökulma

  • Edistää rajapintakäytänteiden sujuvuutta, tiedonkulkua ja palvelujärjestelmän toimivuutta.
  • Varmistaa hoidon oikea porrastus (pyöröovi syndrooman esto)
  • Yhdenmukaistaa hoidon perusteita.
  • Varmistaa laadukas, vaikuttava ja turvallinen hoito, kun palveluketjut perustuvat parhaaseen saatavilla olevaan tietoon ja paikallisiin olosuhteisiin.

Talousnäkökulma

  • Optimoi julkisen ja yksityisen sekä kolmannen sektorin resurssien käyttöä.
  • Lisää kustannustehokkuutta vähentämällä laitoshoidon tarvetta, toimintojen päällekkäisyyttä ja yhteen sovittamalla palveluprosesseja.

Kohderyhmä

  • Ikääntynyt ihminen, jolla on todettu toimintakyvyn vaje ja terveydentilan lasku johtuen ikääntymisestä, vammasta tai sairaudesta.

Diagnoosi, oire tai terveysongelma

  • Päivystyksenä: äkillinen toimintakyvyn lasku tai terveysongelma.
  • Kiireellinen selvittely: ikääntymisestä ja sairauksista johtuva toimintakyvyn heikkeneminen ja yleistilan lasku.
  • Ei-kiireellinen: somaattinen, psykiatrinen tai kognitiivinen konsultaatio. 
  • Erityispiirteenä otetaan huomioon ikääntynyt, jolla on todettu kognition vaje. Muistihäiriön diagnostiikka ja hoito voi olla kunta-, yhteistoiminta-aluekohtainen hoitoketju joko kiireellisenä tai yleensä konsultaationa.
  • Rajaus: Psykososiaaliset tekijät ja turvattomuus jätetään tässä käsittelemättä, koska ne tulisi ratkaista vanhussosiaalityön ja kolmannen sektorin tukitoimin.

Sosiaali- ja perusterveydenhuollossa tehtävät perusselvitykset

  • Konsultaatiossa toteutetaan sairaus- ja oireyhtymäkohtaista Käypä hoito-suosituksia
  • Ennen lähettämistä mieti:
    • miksi lähetät,
    • mikä on muuttunut,
    • tarvitseeko/hyötyykö iäkäs potilas todella lähettämisestä,  
    • auttaisiko puhelinkonsultaatio?

Keskeiset lähetteessä vaadittavat tiedot

  • Lähete- tai työdiagnoosi sekä kiireellisyysluokka
  • Selvä kysymyksenasettelu
  • Henkilö- ja osoitetiedot sekä yhteyshenkilön nimi ja puhelinnumero(omainen, vastuutyöntekijä, edunvalvoja),
  • Asuminen ja sosiaalinen tuki: normaali asunto/tuettu asuminen, itsenäinen/tukipalveluiden varassa esim. kotipalvelu, kotisairaanhoito,
  • Kommunikointi (muistitoiminnon heikkous tai vaikeusaste, puhe, kuulo, näkökyky),
  • Olennaiset elämänkaaritiedot ja elämänlaatu,
  • Riskitiedot, ts. lääkeyliherkkyys, allergiat, eristystarve esim. bakteerikantajuus MRSA, ESBL,
  • Aikaisempi ja nykyinen toimintakyky (esim. verrattuna 3 kuukautta edeltävästi) sekä liikkumisapuvälineet,
  • Perussairaudet ja niiden hoitotaso/sairaalahoitojaksot erityisesti ajankohtaiseen kysymyksenasetteluun liittyen,
  • Oirekuvaus , ns. johto-oire ja sitä kuvaavat tiedot,
  • Status: tutkimuslöydökset, poikkeava ravitsemustila, kognitiivinen arviointi,
  • Käypä hoito/ hoitoketjujenmukaiset sairauskohtaiset esitutkimukset tai tutkimustulokset (laboratoriotulokset, radiologiset lausunnot, testit esim. MMSE/CERAD),
  • Ajankohtainen lääkitys ja lääkitysvaste, huomioi lääkehoidon toteutuminen,
  • Alkoholinkäyttö ja tupakointi,
  • Lääketieteellinen hoitolinjaus tai tehty -rajaus, potilaan halukkuus hoitoihin, esim. leikkaustoimenpide,
  • Jatkohoidon onnistuminen avohoidossa (hoidon seuranta, kuntouttava hoito).

Hoidonporrastusperiaatteet

  • Somatiikka (fyysiset sairaudet):
  • Psykogeriatria (vanhuspsykiatria):
    • psykiatristen sairauksien akuuttivaiheet,
    • vaikeat käytösoireet, jotka tulkitaan psykoottisiksi.
  • Perusterveydenhuollon yhteispäivystykseen Vaasassa potilaat saapuvat joko ilman lähetettä tai lähetteellä.
  • Erikoissairaanhoidon päivystykseen potilaat saapuvat lähetteellä. Ilman lähetettä hoidetaan vaikeat, terveyttä ja henkeä uhkaavat tapaturmat ja sairaudet.
  • Iäkkäät ihmiset, jotka tulevat ilman lähetettä:
    • Esihoito pyrkii siitä, että ajantasainen lääkelista tai vähintään reseptit tulevat mukaan päivystykseen.
    • Lisäksi on huomioitava ja tarvittaessa otettava mukaan kotona käytössä olevat apuvälineet, kuten kuulokoje, silmälasit ja liikkumisapuvälineet sekä pyrittävä välittämään päivystykseen tieto muista palveluista (kotipalvelu, omaishoito, kotisairaanhoito ym.).

 

Hoidon periaatteet kaikilla hoitotasoilla

  • Iäkkään henkilön diagnostiset tutkimukset ja hoidot noudattavat työikäisten perusperi-aatteita, kun kyseessä on perusterve ja toimintakyvyltään normaali vanhus. Noudatetaan vanhustyön eettisiä ohjeita
  • Kuntoutus on aloitettava välittömästi.
  • Kuntouttava, ts. toimintakykyä ylläpitävä ja lisäävä työote on huomioitava kaikessa hoitotyössä. Näin vähennetään passivoitumista ja laitostumisen riskiä.
    • Potilaan omat tavoitteet ja voimavarat on huomioitava sekä omaisten rooli ja osallistuminen.
    • Sairauskohtainen kuntoutus tapahtuu fysio- ja toimintaterapeutin ohjauksessa (mittaukset, arviointi-ohjeet, jatkokuntoutus ja seuranta).
    • Kuntoutuksessa korostuu moniammattillisuus. Eri ammattiryhmien tekemät ohjeistukset ja selvitykset on integroitava käytäntöön.

Ikääntyneen potilaan erityispiirteiden huomioonottaminen

  • Ikääntynyt, jolla on todettu kognition vaje:
  • Hauraus-raihnaus-oireyhtymä (HRO, engl. frailty) on tärkeä tunnistaa. Tämän oireyhtymän selvittelyyn voidaan käyttää mm. ISAR-testiä
  • Delirium(sekavuustila) on hyvin yleinen akuuttien sairaustapausten yhteydessä (30 %).
    • Deliriumin tunnistaminen on haastavaa: oireet ovat mm. uni-valvetilan, ajattelun ja muistin häiriö, puheen, havainnoinnin, motoriikan sekä tunne-elämän häiriö.
    • Delirium todetaan CAM -testillä (Confusion Assessment Method).
  • Vastaanottaminen, mieti ja toteuta vastaanottotilanteessa
    • Auta potilasta pysymään aikaan ja paikkaan orientuneena! Kerro, mitä hänelle tapahtuu! Sanaton viestintä on usein tärkeämpää kuin se mitä sanot.
    • Vältä turhaa makuuttamista! Sairauden salliessa mobilisoidaan mahdollisimman nopeasti jo päivystyksessä. Identifioi ikääntyneen oma kuntoutuspotentiaali!
    • Huolehdi riittävästä ravitsemuksesta ja nesteytyksestä!
    • Huomioi myös mahdollisuus WC-käynteihin!
    • Ylläpidä kotilääkitys ja oikea vuorokausirytmi!
    • Selvitä kenen vastuulla ja silmälläpidon alaisena ikääntynyt on, jos päivystyksessä oloaika pitkittyy!
    • Ota yhteys potilaan omaisiin ja/tai hoitopaikkaan, niin he voivat olla mukana arvioinnissa ja tarvittaessa hoidon suunnittelussa! Päivystyksessä: älä päästä saattajaa pois ennen kuin taustatiedot on selvitetty!
    • Rauhallinen vastaanottotila:
      • luodaan mahdollisimman esteetön ja turvallinen ympäristö,
      • stressi, kovat ja äkilliset äänet, kirkkaat valot, ahdistus ja unettomuus lisäävät riskiä sekavuuteen.

Hoidon suunnittelu ja toteutus

Ikääntynyt on hoidettava aina viivyttelemättä. Varhainen ja riittävän nopea taudinmääritys ja hoidon aloitus on tärkeää, koska ikääntyneellä on usein monta sairautta ja toimintakyky usein heikentyy nopeasti. Akuutissa vaiheessa selvitetään välttämättömät osa-alueet kuten potilaan yleistila ja toimintakyky. Lääkehoidon ja liikkumisen apuvälinetarpeen selvittäminen on tärkeää. Kuntoutus on aloitettava heti.

Ikääntyneen tutkimisen voi tiivistää seuraavasti:

  • Näistä alueista muodostetaan kuva riippumatta palvelurakenteen tasosta, ts. erikoissairaanhoito, perusterveydenhuolto, vanhustenhuolto tai käynnin laadusta, ts. ajanvaraus- tai päivystyskäynti:

 

Geriatrinen/ ikääntyneen kokonaisvaltainen arviointi

  • Päivystyksessä pyritään saamaan alustava kokonaiskuva potilaan vointiin ja toimintakykyyn vaikuttavista aiemmista sairauksista sekä akuuteista vaivoista.
  • Osasto-olosuhteissa moniammatillinen tiimi tarkentaa kuvan ja tekee toimintaa ohjaavan hoito-, palvelu- ja kuntoutussuunnitelman. Selvitykseen osallistuvat potilas, omainen tai muu läheinen, lääkäri, sairaanhoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, psykologi ja sosiaalityöntekijä tilanteen mukaan.
  • Jos kotiutus tapahtuu suoraan päivystyksestä, tulee alkuselvityksen yleensä olla kattavampi, jotta voidaan varmistaa jatkohoito ja -seuranta.
  • Ikääntyneen kokonaistilanteen moniammatillinen tutkiminen edistää hoito- ja palvelusuunnitelman johdonmukaisuutta ja tavoitteellisuutta karsien päällekkäisyyksiä.Ikääntyneen kokonaistilanteen moniammatillinen kartoitus jakaantuu:

Taulukko 2: Ikääntyneen päivystyspotilaan arviointi

Taulukko 3: Ikääntyneen kokonaisvaltainen arviointi moniammatillisessa työryhmässä


Terveys-, hoito-, ja palvelusuunnitelma

  • Terveys- ja hoitosuunnitelma laaditaan potilaskeskeisesti hoidon suunnittelun ja koordinoinnin tueksi, sen ylläpitävät kaikki potilaan hoitoon osallistuvat tahot.
  • Terveys- ja hoitosuunnitelmaan on kirjattava hoidon koordinoinnista vastuussa oleva taho ja kirjataan potilaan kanssa yhdessä tunnistetut hoidon tarpeet ja hoidolle asetetut tavoitteet.
  • Yhteisillä tavoitteilla pyritään voimaannuttamaan potilasta ja hänen läheisiään, jotta he osallistuisivat hoidon toteuttamiseen

Lait ja asetukset jotka edellyttävät hoito- ja palvelusuunnitelman tekemistä

 Palvelusuunnitelma (THL, 2015)

  • Vanhuspalvelulain mukaan kunta vastaa siitä, että iäkkäälle henkilölle laaditaan sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetun lain tarkoitettu suunnitelma (palvelusuunnitelma). Suunnitelma on laadittava ilman aiheetonta viivytystä sen jälkeen, kun iäkkään henkilön palveluntarve on selvitetty
  • Potilas saa oman kopionsa suunnitelmaa tai tulosteena tai voi tarkastella suunnitelmaa Omakannassa tai alueellisessa sähköisessä palvelussa. Terveydenhuollon ammattihenkilö on aina vastuussa terveys- ja hoitosuunnitelman ylläpidosta.  
  • THL on laatinut rakenteisen terveys- ja hoitosuunnitelman (2011) lomakkeen ja antanut ohjeet sen käytölle yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa tukemaan potilaan kokonaisvaltaista hoitoa (Komulainen et al., 2011).
  • Kirjaaminen:  
    • Moniammatillisen arvioinnin, hoidon suunnittelun ja toteutuman kirjaaminen varmistavat hoidon jatkuvuuden ja potilasturvallisuuden.
    • Mikäli geriatrinen potilas tulee päivystykseen ilman varsinaista lähetettä tai seurantalomaketta, käytetään päivystyksessä seuraavaa tarkistuslistaa.

Hoito erikoissairaanhoidossa

Hoitoprosessit Vks (Geriatrisen potilaan hoitoprosessit on kuvattu Vaasan keskussairaalan intranet portaalissa):

Palaute-epikriisissä vaadittavat tiedot

  • Palaute-epikriisi lähetetään lähettävälle lääkärille tai vastuulääkärille. Myös poliklinikkakäynnistä tulisi saada palaute, vaikka hoito olisi vielä kesken.
  • Huom. Kunta-Eskossa on nähtävissä ajankohtainen tieto potilaan hoidosta.
  • Lähtökohtana on se, että tutkimusten ja seurantakäyntien toteutumisesta on vastuu potilaalla. Jatkohoidossa on kuitenkin huomioitava potilaan alentunut kognitio ja toimintakyky.
  • Alla olevien palaute-epikriisitietojen lisäksi voidaan seurata erikoisaloittain sovittua käytäntöä.
  • Epikriisissä tulee olla selkeä kannanotto lähetteen kysymykseen:
    • mitä tutkimuksia on tehty, keskeiset löydökset,
    • miten on hoidettu ja lääkitty sekä lääkevasteet,
    • kannanotto jatkohoitoon kyseisen ongelman osalta (ja missä tapauksessa konsultoidaan ja ketä erikoissairaanhoidossa),
    • ajankohtainen toimintakyky, kuntoutuspotentiaali, omaisten osallisuus,
    • prognoosiin vaikuttavat ongelmat, kuten esim. pelko,
    • kotilääkitys, lääkemuutokset, erityiskorvattavat lääkkeet (tarv. todistukset),
    • kirjoitetut lääkärintodistukset ja jatkohoitolähetteet,
    • mahdolliset hoitolinjauspäätökset, ovatko potilas ja omaiset tietoisia.
  • On muistettava, että asumispalvelu- ja laitoshoitopaikat päätetään itsenäisesti kunnan omissa työryhmissä, ei erikoissairaanhoidossa.
  • Jos erikoissairaanhoidosta tehdään lähete jatkohoitoon, on siinä oltava tarkempia tietoja potilaan tilasta, jotta potilas voidaan sijoittaa oikeaan jatkohoitopaikkaan.

 Hyvä kotiutus ja potilassiirto käytännössä

  • Jos toimintakyky ei ole olennaisesti muuttunut aikaisempaan verrattuna, kotiutetaan potilas suoraan kotiin.
  • Kotiuttamisesta on sovittava hyvissä ajoin sekä potilaan että omaisen kanssa.
  • Kotiuttamisesta on Vanhuspalvelulain (980/2012), 25 §:n ilmoitettava hyvissä ajoin kunnan sosiaalihuollon ammattihenkilölle.
  • Suullinen informaatio on riittämätön – varmistettava ikääntyneen ymmärtäneen sairaalassa olon syy, uudet diagnoosit ja potilashoito-ohjeet (VKS:n sisäiseen käyttöön).
  • Käytetään ISBAR menetelmää, joka takaa turvallisen tiedonkulun potilaasta vastaanottavalle taholle sekä raportoitaessa että konsultoitaessa.
  • Hoitotyön loppuarviointi joka viedään Kanta arkistoon, tehdään kaikille potilaille joiden palvelutapahtuma loppuu organisaatiossa tai siirretään toiseen organisaatioon.
  • Elektroninen siirtymäepikriisi haetaan Kunta-Eskosta tai Kanta arkistosta. Sieltä saadaan potilaan ajan tasalla oleva lääkelista ja mahd. laboratorio- tai röntgeninvastauksia.
  • Kotiuttamisvalmiina olevan potilaan kuljetusta järjestetään yleensä erikoissairaanhoidosta, mikäli muuta ei ole erikseen sovittu.
  • Huom, ikääntynyttä potilasta ei kotiuteta yöllä.

 

Potilaiden kotiuttaminen ja siirtäminen eri palvelutahojen välillä

  • Sairaalaan saapumisen yhteydessä potilaan taustatiedot dokumentoidaan elektroniseen taustatietolomakkeeseen.
  • Vastaanottavat yksiköt seuraavat yksikkökohtaisia käytäntöjä potilaan vastaanottamisessa varten, potilaan taustatietoja elektronisessa hoitotietojärjestelmässä seurataan ja tarv. niihin tehdään täydennyksiä.
    • Lomake täytetään kumulatiivisesti riippuen siitä missä yksikössä potilas hoidetaan.
    • Välttäkää että potilaat/ omaiset joutuvat toistamaan jo annettuja taustatietoja.
    • Sosiaali- ja perusterveydenhuollon kotihoito-/ hoitokontaktille ilmoitetaan jos potilas on siirretty toiseen yksikköön.
  • VKS: n Intranet sivuilta löydetään tarkistuslistat sairaalasta kotiuttamista varten, tarkistuslistat ovat tarkoitettu sekä lääkärille että hoitajille. VKS: n yksiköillä on myös omia yksikkö-/ diagnoosikohtaisia ohjeita.
  • Varmistaa että potilaalle joka kotiutetaan suoraan kotiin lähetetään mukaan lääkereseptit, uusi lääkelista, tarvittaessa Marevanin seurantakortti, tarvittavat todistukset, apuvälineet, hoito ohjeet ja jatkohoito-ohjeet, kontrollikäyntiä varten varattu aika ym.
  • 2-3 päivän lääkkeet lähetetään mukaan asiakkaille.
  • Kotihoitoon ilmoitetaan kotiuttamispäivä ja potilaan tarve kotihoidon- tai muihin palveluihin. ISBAR menetelmää  käytetään tukena turvalliseen raportointiin.
  • Erikoissairaanhoidossa tunnistetaan potilaan tuki- ja palvelutarpeet hoitojatkuvuuden vuoksi, mutta palvelujen suunnittelu, myöntäminen ja järjestäminen kuuluvat sosiaali- ja perusterveydenhuollon vastuulle. Sosiaalihuollon tukipalveluihin kuuluvat mm. ruoka-, turvarakenne-, kylpy-, ANJA- palvelut (annosjakelupalvelu apteekeista Vaasassa)

Yhteystiedot Vaasan sairaanhoitopiirin alueella

 

Jatkohoito sosiaali- ja perusterveydenhuollossa

  • Palvelut jaetaan avo- ja laitospalveluihin (vuodeosastohoitoon). Jatkohoito voi olla myös suoraan asumisyksikössä: palvelutalossa tai vanhainkodissa.
  • Vanhuspalvelulain (980/2012, § 17 mukaan viimeistään 1.1.2015 lähtien on kunnan nimettävä iäkkäälle henkilölle vastuutyöntekijä, jos iäkäs henkilö tarvitsee paljon apua palvelujen toteuttamiseen ja yhteensovittamiseen liittyvissä asioissa.
  • Toimenpiteet, joihin ryhdytään riippuen sairaudesta tai toimintakykyvajeesta:
    • terapiat, kuten fysio-, toiminta- tai puheterapia,
    • ensitieto- ja sopeutumisvalmennus riippuen sairaudesta,
    • kuntoutusjaksojen suunnittelu avo- tai laitoskuntoutuksena,
    • apuvälineiden hankinta ja asunnon muutostyöt on tehtävä riittävän varhain,
    • muiden palveluiden tarve esimerkiksi psykologi, mielenterveystoimisto,
    • ikääntyneen potilaan ja omaisten ohjaus ja neuvonta,
    • tulevaisuuden toiveet hoidon suhteen,
    • kannanotto ajolupaan,
    • tukiverkoston järjestäminen.
  • Tarvittavan saattohoidon järjestelyt:

Muut hoidon järjestämiseen liittyvät asiat

Sosiaaliturva ja -palvelut sekä muut lähipalvelut

  • Potilaan sosiaaliturvaan ja mahdollisesti tarvittaviin sosiaalipalveluihin sekä vapaaehtoistoimintaan otetaan kantaa.
  • Päivätoiminta, lyhytaikaishoito
  • Kotisairaala Vaasassa
  • Laajennettu kotisairaanhoito Mustasaaressa
  • Kotiin saatavaa kunnallista apua kutsutaan vakiintuneesti nimellä kotihoito  ja tarkoittaa hoitoa ja arkielämän toimintojen avustamista sekä terveyden- tai sairaanhoitoa kotona.
  • Kotihoidon palveluita ovat:
    • Kotipalvelut – apua arkiaskareissa ja henkilökohtaisissa toiminnoissa.
    • Kotisairaanhoito – kotona tapahtuva sairaanhoito ja kuntoutus
    • Kotikuntoutus
  • Kunnan tukipalvelut ovat esimerkiksi ateria-, kauppa-, turvapuhelin ja kuljetuspalvelu
  • Toimeentulotuki

Kansaneläkelaitoksen tuet

Muut

Palveluketjun päivitys

  • Arviointikriteerinä voidaan käyttää HaipRo-raportteja (vaaratapahtumien ja läheltäpiti-tilanteiden raportointityökalu).
  • Mosaic-hanke 1.1.2014–31.1.2016: Tekes innovaatiot sosiaali- ja terveyspalvelujärjestelmässä: Geriatrisen päivystyspotilaan palvelukokonaisuus.
  • Päivityksestä vastaavat perusterveydenhuollon yksikkö ja palveluketjutyöryhmän puheenjohtaja.
  • Perusterveydenhuollon yksikkö koordinoi päivitystä.
  • Jatkossa tehdään päivitys joka toinen vuosi.

Työryhmä

Kirjallisuutta ja muut lähteet

 

 



 

30.8.2017 primärvårdsenheten