Lapsen viivästynyt kehitys palveluketju

© Vaasan sairaanhoitopiiri 2014. Päivitetty 01/ 2017.

Palveluketjun vastuuhenkilö

Jan Olme, ylilääkäri, lastenneurologian yksikkö, VKS

Tavoitteet

  • Epäiltäessä lapsen viivästynyttä kehitystä palveluketjun tavoitteena on selkeyttää hoidon selvittelyä koskevia toimenpiteitä sekä työnjakoa Vaasan sairaanhoitopiirin alueella.
  • Moniammatillisen yhteistyön kehittäminen perusterveydenhuollossa, sosiaalihuollossa ja erikoissairaanhoidossa ja näiden toimijoiden välillä.
  • Perhekeskeinen toiminta, jossa palveluita tuotetaan erityistukea tarvitsevalle lapselle ja hänen perheelleen. Vanhemmat ja ammattilaiset työskentelevät yhdessä yhteisen tavoitteen saavuttamiseksi, yhteistyössä lapsen hyväksi.
  • Perhekeskeisessä palvelussa perheiden kohtaamisen keskeisiä toimintoja ovat suuntautuminen perheeseen, positiivisuus, herkkyys, joustavuus ja ystävällisyys.

Kohderyhmä

  • Palveluketju on tarkoitettu kaikkien lasten kanssa toimivien henkilöiden, kuten perusterveydenhuollon, sosiaalihuollon ja erikoissairaanhoidon sekä perheiden käyttöön.


Diagnoosi, oire tai terveysongelma

  • Herää huoli lapsen jonkin kehityksen osa-alueen viivästymisestä.
  • Lapset, joilla tulee esille kehityspoikkeama neuvolakontrolleissa.
  • Terveydenhuollon tai sairaanhoidon seulonnoissa ja kontrolleissa esille tuleva kehityksen poikkeama tai päivähoidossa, koulussa, kotoa herännyt huoli lapsen kehityksestä.
  • Palveluketju ei ole tarkoitettu suoranaisesti neuropsykiatrisiin diagnooseihin (esim. ADHD, autisminkirjo), joskin selvittelyjen jälkeen kehitysviiveen taustalta paljastuu joskus tällainen diagnoosi.

Hoidonporrastusperiaatteet

  • Perustutkimukset toteutetaan perusterveydenhuollossa.
  • Diagnostiset selvitykset tehdään erikoissairaanhoidossa. Erikoissairaanhoito tarjoaa aina lääkärinarvion ja lääkärin arvion perusteella tarvittaessa moniammaltillisen työryhmän selvityksen diagnoosia varten.
  • Seuranta päätetään yksilöllisesti diagnoosin ja vaikeusasteen mukaan.

Perusterveydenhuollossa tehtävät perusselvitykset (alle kouluikäinen lapsi)

  • Perustason selvitykset käynnistetään heti, kun huoli lapsen kehityksestä herää.
  • Lähihenkilöt (esim. päivähoidon, koulun, terveyden- ja sairaanhoidon henkilökunta) ottavat havaintonsa puheeksi lapsen huoltajien kanssa.
  • Selvitystyö aloitetaan lastenneuvolassa terveydenhoitajan ja lääkärin yhteistyönä.

Lastenneuvola

  • Selvittää tiedot lasta haittaavista oireista kotona ja päivähoidossa/esikoulussa.
  • Kerää lapsen terveystiedot.
  • Ohjaa lapsen perustason jatkotutkimuksiin lähetteellä (lääkäri, terapeutit; kuten psykologi, puheterapeutti, toimintaterapeutti, fysioterapeutti):
    • Motorinen kehityspoikkeama – lähete fysioterapeutin arvioon.
    • Hienomotoriikan, visuomotoriikan ja hahmotuksen kehityspoikkeama – lähete toimintaterapeutin (tai lievissä tapauksissa erityislastentarhanopettajan) arvioon.
    • Kielen kehityksen viive – lähete puheterapeutin (tai ohjaus lievissä puheenkehityksen viivästymissä erityislastentarhan-opettajan) arvioon.
    • Vaikeudet keskittymisessä, käyttäytymisessä tai epäily laaja-alaisesta kehityksen ongelmasta – lähete psykologin arvioon.
        • Jos psykologin tutkimuksessa herää epäily laaja-alaisemmasta kehityksen viiveestä tulee harkita lähetteen tekoa erikoissairaanhoitoon (esim. jos tutkimustulokset jäävät tasaisesti alle ikätason tai jos syntyy epäily diagnoosia vaativasta kehityksen poikkeavuudesta).
        • Erikoissairaanhoidossa lääkäri ottaa kantaa siihen tarvitaanko erikoissairaanhoidossa lisätutkimuksia diagnoosin asettamista varten (esim. kehitysvamma tai muu kehityksellinen diagnoosi) tai ohjaa potilaan takaisin perusterveydenhuoltoon mikäli ei synny epäilyä tarkempaa diagnoosia vaativasta kehityksellisestä poikkeavuudesta.
        • Jos tulos osoittaa epätasaista kykyprofiilia psykologin tutkimuksessa ja lääkärin / lasten neurologin arvion jälkeen ei herää epäilyä laaja-alaisemmasta kehitysongelmasta tai muusta diagnoosia vaativasta kehityspoikkeavuudesta ei seurantaa toteuteta lastenneurologian yksikössä.
    • Tarvittaessa lapsen asia käsitellään moniammatillisessa työryhmässä jos kunnassa on sellainen tai miten kunnassa on paikallisesti toiminta sovittu. Moniammatillisessa työryhmässä tulee olla mukana hoitava lääkäri, terveydenhoitaja, psykologi, sosiaalityöntekijä, puhe-, toiminta- ja fysioterapeutti.
    • Ohjaa perheen tarvittaessa kunnan sosiaalityöntekijän vastaanotolle ja/tai perheneuvolaan.
    • Moniammatillinen työryhmä koordinoi lieväoireisten ja erikoissairaanhoidosta jatkoseurantaan siirrettyjen lasten seurannan.

Aiheet erikoissairaanhoidon lähetteeseen

  • Todettaessa lapsella kehitysviivettä ohjataan hänet psykologin sekä muiden tarpeelliseksi koettujen erityistyöntekijöiden tutkimuksiin (puhetarapeutti, toimintaterapeutti, fysioterapeutti). Tutkimusten jälkeen käynnistetään tarpeelliset tukitoimet lapsen kehityksen tukemiseksi (kuten esimerkiksi tukitoimet päiväkotiin, erilaiset terapiat sekä lastentarhanopettajan seuranta).

  • Paikallisten selvitysten käynnistämistä ja tukitoimien suunnittelemista pidetään sekä hyvin tärkeänä että perusedellytyksenä ennen erikoissairaanhoitoon lähettämistä. Mikäli on vahva epäily hyvin poikkeavasta kehityksestä, esim. infantiili autismista, tulee tukitoimien suunnittelu ja erikoissairaanhoitoon lähettäminen tapahtua rinnakkain.

  • Harkittaessa lapsesta lähetteen tekoa lastenneurologille erikoissairaanhoitoon tulee lääkärin arvioida tilanne ensin perusterveydenhuollossa. Lähetteen laatii lääkäri. Lähetteessä lääkäri kirjaa itse hankkimansa anamnestiset tiedot ja suorittamansa statustutkimuksen löydökset. Lähetteen liitteenä tulee olla neuvolan, terapeuttien, psykologin, päivähoidon ja koulun yhteenvedot. Erikoissairaanhoidon tutkimusten jälkeinen jatkoseuranta määräytyy yksilöllisesti.

  • Lähete tehdään lasten neurologian poliklinikalle, kun perusterveydenhuollon selvityksessä lapsella on epäily:
    • laaja-alaisesta kehityksen viivästymisestä
    • kehitysvammasta
    • muusta neurologisesta ongelmasta
    • vaikeasta yksittäisen kehityksen osa-alueen viivästymisestä kuten esimerkiksi vaikea-asteinen puheen kehityksen viivästym
    • muusta diagnoosia mahdollisesti vaativasta kehityksen  poikkeavuudesta.
  • Muusta diagnoosia mahdollisesti vaativasta kehityksen poikkeavuudesta esimerkkinä ADHD ja autismin kirjon poikkeavuus.
  • Esimerkkeinä, missä ei tarvita tarkempaa diagnoosia voivat olla normaalivariaatioon kuuluva kehitysviivästymä tai oppimisvaikeudet koulussa ilman epäilyä kehityksen muusta poikkeavuudesta.

Keskeiset lähetteessä vaadittavat tiedot

  • Anamneesi (perhe-, raskausanamneesi ja synnytyskertomus), status sekä lääkärin arvio tilanteesta.
  • Kasvukäyrät, verikoevastaukset ja aikaisemmat selvitystulokset.
  • Lausunnot, tutkimustulokset, asiantuntijoiden arviot (esimerkiksi LENE, KEHU).

Palaute-epikriisissä vaadittavat tiedot

  • Diagnoosi ja diagnoosinumero
  • Tulee olla selkeä suositus kuntoutussuunnitelmaa, jatkohoitoa ja seurantaa varten.
  • Suositus, milloin mahdollisesti on tarvetta uudelle lähetteelle.
  • Selkeä työnjako: mikä seuranta tapahtuu erikoissairaanhoidossa ja mikä perusterveydenhuollossa.
  • Epikriisikopio hoitavalle lääkärille ja tarvittaessa terveydenhoitajalle ja terapeuteille.Tarvittaessa puhelinkontakti.
  • Huom! Jokaisen terveyskeskuksen tulisi selventää omalääkäreiden palaute-epikriisien seurantaa.

Hoito perusterveydenhuollossa

  • Hoidon koordinoinnista ja seurannasta vastaa hoitava lääkäri erikois-sairaanhoidon suositusten mukaan.
  • Laatii tarvittaessa lausuntoja (esim. C-todistus vammaistukea varten, kuntoutussuunnitelma, sosiaalihuollon tukimuodot lapsiperheille).
  • Kuntoutus toteutetaan kunnassa siltä osin, kun se ei kuulu vaikeavammaisten lääkinnälliseen kuntoutukseen, joka kuuluu KELA:n toimintaan.

Muut hoidon järjestämiseen liittyvät asiat

  • Kehityshäiriöisten lasten seuranta voidaan toteuttaa myös Kårkulla kuntayhtymässä, Eskoon sosiaalipalvelujen kuntayhtymässä tai Soiten kehityspoliklinikalla (Keski-Pohjanmaan sosiaali- ja terveyspalvelukuntayhtymä,Kokkola).
  • Palveluketjuun liittyvät potilasohjeet suomeksi, ruotsiksi ja englanniksi (puheterapeutti, toimintaterapeutti, psykologiset testit ja fysioterapia):

Potilasohjeet

 

Kunnan tukipalvelut

Vammaispalvelut

  • Vanhemmat ohjataan vammaispalvelun sosiaalityöntekijän vastaanotolle. He tekevät anomuksen tarvittavista palveluista.
  • Vapaamuotoinen lääkärintodistus tai kopio epikriisistä, B- tai C-todistuksesta tai muu selvitys, josta käy ilmi vammaisen toimintakyvyn rajoitteet tai hänen tarvitsema apu.
  • Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista 1987/380, asetus 1987/759:
    • Vammaisella henkilöllä tarkoitetaan tässä laissa henkilöä, jolla vamman tai sairauden johdosta on pitkäaikaisesti erityisiä vaikeuksia suoriutua tavanomaisista elämän toiminnoista (1987/380, 2§.).
  • Kunnan vammaispalvelu arvioi palveluiden tarpeen ja laatii palvelusuunnitelman.
  • Subjektiivinen oikeus:
    • kuljetuspalvelu,
    • palveluasuminen,
    • henkilökohtainen avustaja, päivätoiminta,
    • asunnon muutostyöt,
    • apuvälineet ja laitteet asunnossa.
  • Määrärahasidonnaisten palvelujen ja tukitoimien korvaukset:
    • kuntoutusohjaus,
    • sopeutumiskuntoutus,
    • työkalut ja laitteet,
    • ylimääräiset vaatekulut,
    • erityisruokavalio,
    • muut palvelut ja tukitoimet.

Sosiaalihuollon tukimuodot lapsiperheille

  • Kotipalvelu, perhetyö ja tehostettu perhetyö (lastensuojelu).

Tukitoimet päivähoidossa / koulussa

  • Käynnistyy tavallisesti yhteistyössä vanhempien ja päivähoitohenkilökunnan, opettajan ja oppilashuollon kanssa.
  • Vapaamuotoinen psykologin, terapeutin tai lääkärin todistus.

 

Kansaneläkelaitoksen tuet

  • Sairaanhoitokulut (esim. lääkkeet, matkat), erityishoitoraha, vammaistuki alle 16-vuotiaalle henkilölle, lääkinnällinen kuntoutus, kuntoutus- ja sopeutumiskurssit.
    • Tarvitaan lääkärin tekemä B-, C- tai D-todistus.
    • Käsittely käynnistyy lääkärintodistuksesta Kelassa, mutta etuuden myöntäminen vaatii vanhempien tekemän anomuksen (erityislääkekorvauksen saamiseen tarvitaan vain lääkärintodistus).

Kolmas sektori

 

Työryhmä

  • Sjöström Pia-Maria, johtavalääkäri / lastenlääkäri, Pietarsaari – Sosiaali- ja Terveysvirasto
  • Forsblom Majvor, terveydenhoitaja, Pietarsaari – Sosiaali- ja Terveysvirasto – Ähtävän lastenneuvola
  • Pennanen Hanna, puheterapeutti, Pietarsaari – Sosiaali- ja Terveysvirasto
  • Sjölund Karin, fysioterapeutti, Pietarsaari – Sosiaali- ja Terveysvirasto
  • Victorzon Ann-Britt, sosiaalihoitaja, Pietarsaari – Sosiaali- ja Terveysvirasto
  • Österåker Heidi, lääkäri, Mustasaaren terveyskeskus
  • Eklund Annika, terveydenhoitaja, Mustasaaren terveyskeskus - lastenneuvola
  • Lindroos Ulla, psykologi, Mustasaaren terveyskeskus
  • Vatilo Riikka, ylilääkäri (lastenneurologia), Terveyspalvelut, Sosiaali- ja terveysvirasto, Vaasan kaupunki
  • Prepula Miia, terveydenhoitaja, Terveyspalvelut, Sosiaali- ja terveysvirasto, Vaasan kaupunki
  • Karppi Sirpa, psykologi, Terveyspalvelut, Sosiaali- ja terveysvirasto, Vaasan kaupunki
  • Kyllönen Riikka, puheterapeutti, Terveyspalvelut, Sosiaali- ja terveysvirasto, Vaasan kaupunki
  • Tuomisto Hilkka, terveydenhoitaja, Vaasan sosiaali- ja terveysvirasto, Yhteistoiminta-alue Laihia
  • Eikkula Armi, osastonhoitaja/ fysioterapeutti, Vaasan sosiaali- ja terveysvirasto, Yhteistoiminta-alue Laihia
  • Renkola Maarit, psykologi, Vaasan sosiaali- ja terveysvirasto, Yhteistoiminta-alue Laihia
  • Grönvik Charlotte, vastuulääkäri, Kristiinankaupungin terveyskeskus – Perhekeskus
  • Appel Venla, terveydenhoitaja, Maalahden-Korsnäsin terveyskeskus
  • Olme Jan, ylilääkäri / lastenneurologi, Vaasan keskussairaala, Lastenneurologian yksikkö
  • Nåhls Leena, osastonhoitaja, Vaasan keskussairaala, Lastenneurologian yksikkö
  • Ståhlberg-Forsen Eva, puheterapeutti, Vaasan keskussairaala, Lastenneurologian yksikkö
  • Schogster Sara, toimintaterapeutti, Vaasan keskussairaala, Lastenneurologian yksikkö
  • Öst Camilla, psykologi, Vaasan keskussairaala, Lastenneurologian yksikkö
  • Bonns Erica, asiantuntijalääkäri / lastenlääkäri, Vaasan sairaanhoitopiiri, Perusterveydenhuollon yksikkö
  • Barkholt Inge-Brit, erikoissuunnittelija, Vaasan sairaanhoitopiiri, Perusterveydenhuollon yksikkö.

 Kirjallisuutta ja tausta-aineistoa

 Lainsäädäntö

Palveluketjun päivitys

  • Päivityksestä vastaavat palveluketjutyöryhmän puheenjohtaja ja lastenneurologian ylilääkäri.
  • Perusterveydenhuollon yksikkö koordinoi päivitystä.
  • Päivitys tehdään jatkossa joka kolmas vuosi.