© Vaasan sairaanhoitopiiri 2014.

Palveluketjun vastuuhenkilö

  • Niclas Borgmästars, ortopedi, Vaasan keskussairaala 

Tavoitteet

  • Kiinnittää perusterveyden- ja työterveyshuollon toimijoiden huomiota nivelrikon ennaltaehkäisyn tärkeyteen sekä yksilö- että väestötasolla
  • Yhtenäistää lonkan ja polven nivelrikosta kärsivien potilaiden diagnostiikan, konservatiivisen ja operatiivisen hoidon päälinjat, hoitoon lähettämisen perusteet ja kuntoutusmenetelmät
  • Tehostaa polven ja lonkan nivelrikosta kärsivän potilaan hoitoa siten, että nivelrikosta aiheutuva kipu vähenee ja potilaan toimintakyky paranee. 

Tutkimukset ja hoito perusterveydenhuollossa

  • Tutkimukset ja hoito riippuvat nivelrikon vaikeusasteesta.

Nivelrikon vaikeusaste

Nivelrikkodiagnoosi perustuu:

  • Potilaan kuvaamiin oireisiin, kliinisessä tutkimuksessa tehtyihin nivellöydöksiin ja radiologisiin tutkimuslöydöksiin.

Oireet ja löydökset

Tutkimukset perusterveydenhuollossa

  • Tarvittaessa tehtäviin erotusdiagnostisiin laboratoriotutkimuksiin.

Erotusdiagnostiikka

Nivelrikon hoidon tavoitteita ovat:

  • kivun hallinta ja lieventäminen
  • toimintakyvyn ylläpito ja parantaminen
  • sairauden pahenemisen estäminen 

Ennaltaehkäisy:

  • Ennaltaehkäisyn keskeisin menetelmä on painon hallinta, joka liikunnan ohella voi merkittävästi viivästyttää nivelrikon pahenemista.

Primääripreventio:

  • Painon hallinta
  • Liikunta
  • Työergonomia: toisto-/ylikuormituksen vähentäminen
  • Vammojen asianmukainen hoito

Sekundääripreventio:

  • Todetun nivelrikon hoitoon kuuluu aina sekundaaripreventio
  • Ylipainoisen potilaan ohjauksessa laihdutus on keskeistä: ohjaa painon seurantaan hoitajalle tai laihdutusryhmään, tarvittaessa ravitsemusterapeutille.
  • Annetaan potilasohjeet, tarvittaessa voidaan ohjata potilas liikuntaneuvojalle tai fysioterapeutille saamaan kuntoneuvola tyyppisesti ohjausta.
  • Katso Käypä hoito suositus >>

Konservatiivinen hoito perusterveydenhuollossa

Lääkkeettömät hoidot

  • Konservatiiviset lääkkeettömät hoidot ovat nivelrikon hoidon perusta.
  • Lääkkeettömiä hoitoja ovat (1) potilasohjaus, (2) laihduttaminen, (3) liike- ja liikuntaharjoittelu sekä (4) apuvälineet.
  1. Potilasohjaus. Polvi- ja lonkkanivelrikko potilasohje:suomeksi>> ja ruotsiksi >>
  2. Laihduttaminen näyttää tutkimusten mukaan parantavan ylipainoisten polvinivelrikkopotilaiden toimintakykyä.
  3. Liike- ja liikuntaharjoittelu. Ohjaa potilasta liikkumaan - liikkumattomuus ei tee hyvää nivelille.
  4. Potilasohje liike- ja liikuntaharjoitteluun polven ja lonkan nivelrikossa: suomeksi >> , Suomen Nivelyhdistys ry: Nivelrikko-opas >>
  5. Apuvälineet ja polvituet:
  • Apuvälineillä on tarkoitus vähentää potilaan oireilua ja edistää toimintakykyä (esim. kävelykeppi, kyynärsauvat, rollaattori, pukemisen apuvälineet, wc-tuet).
  • Apuvälinetarpeen arvioivat fysio- ja toimintaterapeutit ja muut terveydenhuollon asiantuntijat, jotka hoitavat polvi- tai lonkkanivelrikkoa sairastavaa potilasta.
  • Potilas voi hakea oman terveyskeskuksensa apuvälinelainaamosta tarvittavat apuvälineet lainaan joko terveyskeskuksen tai sairaalan ohjeen mukaan.
  • Huom. Polvitukien käyttö ei ole yleistä polven nivelrikossa. Polvituen tarpeellisuuden arvioi lääkäri ja/tai fysioterapeutti tarvittaessa. Erityis-tilanteissa polvituen hankkimiseen voi saada maksusitoumuksen, muutoin potilas itse hankkii tuen.

Lääkehoito

  • Nivelrikon lääkehoito on yksilöllistä, potilasta ohjataan käyttämään lääkitystä tarpeen mukaan. Potilaalle on hyvä selventää, että lääkehoito on oireita lievittävää eikä nivelrikkoon ole parantavaa tai taudin etenemistä hidastavaa lääkehoitoa.

Nivelrikon lääkehoito

  • Indikaatiot erikoissairaanhoidon lähetteeseen (operatiivinen hoito) 

Konsultaatio

  • Konsultaatio erikoissairaanhoitoon tehdään, mikäli:
    • Konservatiivisesta hoidosta ei ole ollut riittävää hyötyä potilaalle.
    • Potilaalla on invalidisoiva oire (kipu, särky, toimintakyky) ja/tai työkyky uhattuna.
    • Röntgenkuvissa todetaan artroosia

 Nivelrikkopotilaan lähetetiedot

  • perussairaudet (mahdolliset aikaisemmat leikkaukset polvissa/lonkissa),
  • tärkeimmät/poikkeavat tutkimustulokset lähetetekstissä: Hb, krea, ProBNP, TnT, Hb-A1C,
  • niveloireiden kestoaika (kuukausia tai vuosia),
  • toteutettu konservatiivinen hoito (rustolääkkeet/nivelinjektiot/fysioterapia)
  • oireilevan nivelen status,
  • pituus, paino, BMI,
  • rasituskipua ja/tai leposärkyä,
  • kävelymatka (km) – mikä rajoittaa (lonkka/polvikipu vai jotain muuta?),
  • käytössä oleva lääkitys, myös tilapäiset särkylääkkeet,
  • potilaan taustatiedot (osoitetiedot, lähiomainen, huomioi erityisesti muistisairas potilas, tulkin tarve, mahdollinen kotihoito / kotisairaanhoito).

Indikaatiot tekonivelleikkaukseen

  • invalidisoiva oire: potilaan kuvaama kipu tai särky
  • röntgenmuutokset: yleensä gr III-IV Kellgren-Lawrence luokituksessa (Gr I-IV)
  • potilas on itse halukas tekonivelleikkaukseen.

Tekonivelleikkauspäätöksen jälkeinen preoperatiivinen ohjaus ja valmistelu perusterveydenhuollossa

  • Leikkauspäätöksen jälkeen huomioitavaa:
    • Ihon kunto: Ei ihohaavoja keholla tai naarmuja leikkausalueella
    • Hammaslääkärin todistus. Hammaslääkärikäynti edeltävän 8 kuukauden aikana ennen leikkausta
    • Optg-röntgenkuva tulee olla otettu 12 kuukauden sisällä ennen leikkausta
    • Leikkausta edeltävä harjoittelu:
      • Voimisteluohje annetaan ensikäynnin yhteydessä poliklinikalla tai lähetetään kotiin, kun potilas laitetaan leikkausjonoon.
  • Potilasohjeet:

Ohjeita polven tekonivelleikkausta odottaville

Ohjeita lonkan tekonivelleikkausta odottaville

 

Potilaan leikkauskunnon optimointi turvallisen anestesian ja leikkauksen turvaamiseksi

  • Perussairauksien hoidon optimointi:
    • anemian hoito,
    • sokeri-tasapaino ja kalium (diureettilääkitys),
    • verenpainetauti
  • Peruskunnon kohotus
  • Tupakka ja alkoholi – tauko tai mieluimmin lopetus.
  • Preoperatiivinen poliklinikkakäynti:
    • Potilas kutsutaan preoperatiiviselle poliklinikalle 2 – 4 viikkoa ennen suunniteltua leikkausta. Käynnillä potilas tapaa endoproteesihoitajan, fysioterapeutin sekä leikkaavan ortopedin.

TEP- potilaan leikkausta edeltävä käynti endoproteesihoitajalla

TEP- potilaan leikkausta edeltävä käynti fysioterapeutilla

 

Postoperatiivinen jatkohoito tekonivelleikkauksen jälkeen

  • Potilaan kotiutus toteutetaan 2 – 4 päivänä leikkauksesta tai jatkohoitopaikkaan siirtyminen toisena päivänä leikkauksesta.

Jatkohoitoon tai kotiin siirtämisen kriteerit. 

Leikkauksen jälkeinen kuntoutus

  • TEP kontrollit toteutetaan hajautetun mallin mukaan kuntien fysioterapiassa 4 ja 6 viikkoa leikkauksen jälkeen.
  • Kotiutumisen / jatkopaikkaan siirtymisen yhteydessä ortopedian osaston osastonsihteerit lähettävät fysioterapeutin laatiman yhteenvedon ja lääkärin laatiman epikriisin potilaan kotikunnan terveyskeskukseen, TEP- vastuu fysioterapeutille. Terveyskeskuksen fysioterapeutti lähettää potilaalle kutsun kontrollikäynnille terveyskeskukseen.
  • Ensimmäinen leikkauksen jälkeinen kontrolli toteutetaan seuraavasti:
    • polvikontrolli: 4 viikon jälkeen  
    • lonkkakontrolli: 6 viikon jälkeen.
  • Mikäli potilaalla pidemmät rajoitukset, tehdään kontrolli myöhemmin tilanteen mukaan.
  • Kontrollikäynti terveyskeskuksen fysioterapeutilla.  

Kontrollikäynti terveyskeskuksen fysioterapeutilla

  • Tämän jälkeen 1-3 yksilöllistä seurantakäyntiä oman harjoittelun tueksi, jolloin rohkaistaan ja kannustetaan omatoimiseen liikkumiseen ja harjoitteluun sekä neuvotaan suositeltavat liikuntamuodot.
  • Tarpeen mukaan ohjataan ryhmäharjoitteluryhmään yksilöllisen ohjelman mukaisesti.
  • Seurannan loppukäynti toteutuu fysioterapeutin ohjeistuksella. 

Jälkitarkastukset ja seuranta

  • Röntgenkuva otetaan potilaan leikatusta nivelestä ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä
  • 3 kk kuluttua leikkauksesta röntgenkuvaus ja käynti kirurgian poliklinikalla leikanneelle ortopedille
  • Ellei jälkitarkastuksessa 3 kuukauden kuluttua leikkauksesta ole leikatun nivelen suhteen erityistä, potilaan kontrollit siirretään ns. hajautettuun seurantaan. Tällöin potilas kutsutaan 5 vuoden kuluttua röntgenkuvauksiin terveyskeskukseen ja fysioterapeutti tekee statuksen, jonka hän syöttää ImplantDB -ohjelmaan >>, josta kirurgi ne tarkistaa.
  • Tarkistuksesta lähetetään palaute potilaalle.
  • Seuranta jatkuu ortopedin ohjeen mukaan, yleensä seuraava tarkistus on 10 vuoden kuluttua leikkauksesta ja sitten harkinnan mukaan joka 3. vuosi.

 

Työ- ja toimintakyvyn arviointi ja ammatillinen kuntoutus

Perusterveydenhuolto / Työterveyshuolto

  • Ensivaiheen työ- ja toimintakyvyn arviointi tulee tehdä perusterveydenhuollossa ja/tai työterveyshuollossa.
  • Ennaltaehkäisyyn tulee kiinnittää heti huomiota nivelvaivojen ilmaannuttua

Työelämässä olevat

  • Erityisesti on huomioitava potilaat, joiden työ vaatii toistuvaa kyykistelyä, nivelen ääriasentoja ja raskaiden taakkojen nostamista.
  • Potilas tulee ohjata mahdollisimman varhaisessa vaiheessa työterveyshuollon arvioon, jos nivelrikko uhkaa heikentää työssä selviytymistä.
  • Työterveysneuvottelut (3-kanta kokous) ovat tarpeelliset jos katsotaan olevan tarvetta työnkuvan kevennykseen.
  • Tarvittavien apuvälineiden huomioiminen sekä kotiin että työhön tulee miettiä.
  • Sairasloman pituus tulee arvioida yksilöllisesti. Työhön paluu voi tapahtua myös osasairaspäivärahan >> turvin. 

Työikäiset, ei työelämässä

  • Huomioidaan apuvälineiden tarve
  • Sairausloman pituus arvioidaan yksilöllisesti
  • Yhteistyö työvoimaviranomaisen ja Kansaneläkelaitoksen kanssa.
  • Huom. Potilas saattaa tarvita työvoimaviranomaiselle lääkärinlausunnon nivelrikon aiheuttamasta työkyvyn rajoittuneisuudesta. 

Ammatillinen kuntoutus

  • Polvi- ja lonkkanivelrikkopotilaan ammatillinen uudelleenkoulutus tulee kyseeseen erityisesti nuorilla ja keski-ikäisillä.
  • Ammatilliseen kuntoutukseen kuuluvat toimenpiteet tulisi käynnistää, jos työkyky ja ansiomahdollisuudet ovat olennaisesti heikentyneet polvi- tai lonkkanivelrikon vuoksi tai on olemassa työkyvyttömyyden uhka lähivuosina, vaikka hoidon ja lääkinnällisen kuntoutuksen mahdollisuudet otetaan huomioon.
  • Ikääntyneillä työntekijöillä ensisijaisia ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteitä ovat työjärjestelyt, työergonomian parantaminen ja työsijoitusratkaisut.
  • Erikoissairaanhoidon ortopedia voidaan konsultoida kuntoutuksesta.
  • Nivelrikkopotilas voidaan lähettää lääkärin B- tai E-lausunnolla kuntoutustarvetta ja -mahdollisuuksia selvittävään tutkimukseen Kansaneläkelaitoksen tai työeläkelaitoksen kautta.
  • Tapaturma- ja liikennevakuutustapauksissa potilaat ohjataan Vakuutusalan kuntoutuskeskukseen (VKK).

Potilasjärjestöt

Palveluketju työryhmä

  • Puheenjohtaja Kettunen Leena, ylilääkäri (avopalvelut), Terveyspalvelut, Sosiaali- ja terveysvirasto, Vaasan kaupunki
  • Grannas-Honkanen Hedvig, ylilääkäri (kuntoutus), Terveyspalvelut, Sosiaali- ja terveysvirasto, Vaasan kaupunki
  • Lindholm Maria, sairaanhoitaja, Terveyspalvelut, Sosiaali- ja terveysvirasto, Vaasan kaupunki
  • Salmensuo Kirsi, sairaanhoitaja, Terveyspalvelut, Sosiaali- ja terveysvirasto, Vaasan kaupunki
  • Tonberg Nina, endoproteesihoitaja, Pietarsaaren sosiaali- ja terveysvirasto
  • Strandberg Elisa, vastaava hoitaja, Mustasaaren terveyskeskus
  • Ljung Bengt-Johan, fysioterapeutti, Mustasaaren terveyskeskus
  • Borgmästars Niclas, ortopedi, Vaasan keskussairaala
  • Martin Nina, endoproteesihoitaja, Vaasan keskussairaala
  • Rauhala Nina, fysioterapeutti, Vaasan keskussairaala
  • Barkholt Inge-Brit, osastonhoitaja, Perusterveydenhuollon yksikkö, Vaasan sairaanhoitopiiri (5.6.2014)
  • Wadén Pirjo, vt. perusterveydenhuollon yksikön päällikkö, Vaasan sairaanhoitopiiri (päivitys 13.10.2014 lausuntojen jälkeen)

Palveluketjun päivitys

  • Päivityksestä vastaavat palveluketjutyöryhmän puheenjohtaja ja erikoissairaanhoidon ortopedi.
  • Perusterveydenhuollon yksikkö koordinoi päivitystä.
  • Päivitys tehdään joka toinen vuosi
4.1.2016 primärvårdsenheten