© Vaasan sairaanhoitopiiri 2015. Päivitetty 01/ 2017.

Vastuuhenkilö

Heidi Bengts, osastonylilääkäri, onkologian yksikkö, VKS

Työ- ja ohjausryhmä

Tavoite

Palliatiivisen hoidon toimintamallilla on haluttu selkeyttää erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon työnjakoa onkologisen palliatiivisen potilaan hoitoketjussa ja helpottaa potilaan siirtoa erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon.

  • Tehdä palliatiivisesta hoidosta ja saattohoidosta suunnitelmallisempaa sekä ohjata saattohoidon käytäntöjä.
  • Vshp:n toimintamalli koskee kuolevan ihmisen hoitoa, hoidon suunnittelua ja järjestämistä sekä, omaisten tukeminen sekä henkilöstön osaamista.
  • Toimintamalli on tarkoitettu kaikkien sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköiden käyttöön
  • Vaasan sairaanhoitopiirin palliatiivisen hoidon toimintamallista ilmenee:  

    • vastuualueet ja tehtävät,
    • eri hoitoportaiden ja palveluntuottajien välinen viestintä,  
    • palliativisen hoitolinjauksen ja saattohoitopäätöksen tekeminen,
    • konsultaatiomahdollisuudet,
    • hoitohenkilökunnan tietotason turvaaminen palliatiivisessa hoidossa.  

Kohderyhmä

  • Parantumattomia pahanlaatuisia sairauksia sairastavat ihmiset, joilla on palliatiivinen/oireenmukainen hoitolinjaus sekä heidän omaisensa.  
  • Toimintamallia voidaan soveltuvin osin soveltaa myös muita parantumattomia sairauksia sairastaviin potilaisiin, joille on tehty palliatiivinen hoitolinjaus.
  • Tehdä palliatiivisesta hoidosta ja saattohoidosta suunnitelmallisempaa sekä ohjata saattohoidon käytäntöjä.
  • Vshp:n toimintamalli koskee kuolevan ihmisen hoitoa, hoidon suunnittelua ja järjestämistä sekä, omaisten tukeminen sekä henkilöstön osaamista.
  • Toimintamalli on tarkoitettu kaikkien sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköiden käyttöön.

 Määritelmiä

  • Viestinnässä tulee ensisijaisesti käyttää yhteisesti sovittuja määritelmiä ymmärryksen lisäämiseksi potilaan, omaisten ja hoitohenkilökunnan välillä.

Palliatiivinen hoito

  • Oireenmukainen hoito parantumattomassa sairaudessa.
    • Palliatiivinen vaihe voi olla jopa kuukausia- vuosia.
    • Jarruttavat hoidot ovat tavallisesti lopetettu.
    • Hoitovastuu siirtyy perusterveydenhuoltoon.
  • Maailman terveysjärjestön WHO:n mukaan:
    • Palliatiivinen hoito perustuu ajatukseen parantaa potilaiden ja läheisten elämänlaatua ennaltaehkäisemällä ja lievittämällä kipuja ja muita elimellisiä, psykososiaalisia ja hengellisiä oireita, jotka saattavat ilmetä kuolemanjohtavan sairauden yhteydessä, näitä riittävän aikaisin havaitsemalla, arvioimalla ja hoitamalla.

Jarruttava palliatiivinen hoito

  • Lääkkeellinen hoito tai sädehoito, jonka päämääränä on parantumattoman sairauden jarruttaminen.

Saattohoito

  • Palliatiivisen hoidon viimeinen vaihe.  Kuolevan potilaan hoito, silloin kun odotettavissa oleva elinaika on lyhyt, potilaan omaiset huomioiden myös kuoleman jälkeen.

Hoitoneuvottelu

  • Päätös palliatiiviseen tai saattohoitoon siirtymisestä on Laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (1992/785) tarkoitettu tärkeä hoitopäätös.
    • Palliatiiviseen hoitoon siirtymisestä tulee keskustella potilaan kanssa, potilaan omaisen läsnäolo potilaan luvalla on toivottavaa. Hoitoneuvottelu voi tapahtua esim. vastaanottokäynnin yhteydessä tai osastolla, mutta olisi toivottavaa, että keskustelulle voitaisiin taata rauhallinen ja kiireetön ympäristö.
    • Hoitoneuvottelussa kerrotaan potilaalle tämänhetkisestä tautitilanteesta sekä taudin hoitomahdollisuuksista, perustellaan myös miksi jarruttavat hoidot eivät enää tule kyseeseen. Potilaalla tulee olla mahdollisuus kysymyksien esittämiseen ja saada tietoa taudin oireita helpottavista hoidoista.
    • Hoitoneuvottelu ja yhdessä tehty saattohoitopäätös/ palliatiivisen hoidon päätös antaa potilaalle ja omaisille mahdollisuuden keskittyä potilaan oireiden helpottamiseen ja kuolemaan valmistautumiseen. 

Saattohoitopäätös                                         

  • Tehdään kun arvioitavissa oleva elinaika on lyhyt (päivä-viikkoja)
  • Lääketieteellinen päätös, jonka tekee potilaan hoidosta vastaava lääkäri
  • Käsittää selvän kannan (rajauksen) hoidon sisällöstä
  • Hoitoneuvottelu tulee edeltävästi pitää potilaan luvalla omaisten läsnä ollessa
  • Sisältää aina elvyttämättä jättämispäätöksen (DNR / ER (ei elvytetä) tai DNAR (ei yritetä elvytystä):
    • lääkärin tekemä lääketieteellinen päätös pidättäytyä potilaan sydämen sähköisestä tahdistuksesta ja paineluelvytyksestä, jos sydämen toiminta pysähtyy,
    • päätöksestä käytetään myös nimeä ”salli luonnollinen kuolema”, AND (”allow natural death”). 

Hoitotahto

  • Potilaan suullisesti tai kirjallisesti esittämä ja mainitaan aina potilasasiakirjoissa.
  • Laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (1992/785, § 6-8) sanotaan:
    • Että potilaan itsemääräämisoikeutta ja hänen esittämänsä hoitotahtoa tulee kunnioittaa hoidossa niin pitkälle kuin mahdollista,
    • Jos potilas ei pysty päättämään hoidostaan, potilaan laillista edustajaa taikka lähiomaista tai muuta läheistä on ennen tärkeän hoitopäätöksen tekemistä kuultava sen selvittämiseksi, millainen hoito parhaiten vastaisi potilaan tahtoa.

Erikoissairaanhoidon vastuu ja tehtävät

  • Jarruttavat hoidot
  • Palliatiivisen hoitolinjauksen teko
  • Palliatiiviseen jatkohoitoon siirtäminen ja yhteyshenkilöiden informoiminen perusterveydenhuollossa
  • Konsultaatioapu ja palliatiivisen hoidon erikoistoimenpiteet
  • Vaativa palliatiivinen saattohoito, silloin kun se ei sovellu toteutettavaksi perusterveydenhuollossa

Jarruttavat hoidot

  • Päätös potilaalle annettavista syöpää jarruttavista lääke- ja sädehoidoista, ja näiden hoitojen seuranta ja toteutus


    Hoitolinjauksen teko ja potilaan ja potilaan suostumuksella omaisten informoiminen

  • Potilasasiakirjan riskitiedoista pitää tulla esiin potilaan hoitolinjaus, esim. palliatiivinen hoitolinjaus (diagnoosinumero Z51.5), DNR- tai saattohoitopäätös.
  • Riskitietoihin lisätään viite potilasasiakirjamerkintään (päivämäärä, päätöksen tekijän nimi), jolloin ko. hoitolinjaus on tehty. 

Lääkityksen läpikäynti

  • Potilaan siirtyessä oireenmukaiseen hoitoon tulisi oireiden sen hetkinen lääkehoito hoitaa kuntoon ennen siirtoa, esim.:
    • kipulääkitys,
    • muut oirelääkkeet (esim. ummetuksen esto, pahoinvoinnin hoito, hengenahdistuksen hoito),
    • muu säännöllinen lääkitys; samalla tulee lopettaa sellaiset potilaalle aiemmin aloitetut lääkkeet, jotka eivät enää ole tarpeellisia, tarkoituksena jättää vain potilaan oireita hoitavia lääkkeitä.


Potilaan sosiaalietuuksien kartoittaminen

Potilaan sosiaaliturva

 

Henkisen ja psyykkisen tuen tarpeen kartoitus

Jatko-hoitotahojen informoiminen

  • Perusterveydenhuollon palliatiivisen hoidon yhteyshenkilöitä tulee informoida potilaan siirtymisestä oireenmukaiseen hoitoon puhelimitse.
  • Hoitovastuun siirtymisestä laaditaan epikriisi, josta kopio lähetetään sähköisesti jatkohoitotaholle.
    • Kotiutuksen tarkistuslista lääkärille (toimii ainoastaan VKS: n Intranetin kautta)

Palliatiiviseen hoitoon siirtymisen järjestäminen Vaasan sairaanhoitopiirissä

 

Muut vastuualueet

  • Terveydenhuoltolain (1326/2010) mukaan sairaanhoitopiiri vastaa alueellaan tutkimus-, kehittämis- ja koulutustoiminnasta.
  • Valviran mukaan sairaanhoitopiirien tulee tukea ja kouluttaa perusterveydenhuollon henkilökuntaa palliatiivisessa hoidossa, erityisesti kivunhoitoon liittyvissä kysymyksissä.
  • Vaasan keskussairaala järjestää vuosittain palliatiivisen hoidon koulutuspäivän sekä yksittäisiä luentoja, joiden aihepiirinä on palliatiivinen hoito.

Sosiaali- ja perusterveydenhuollon vastuu ja tehtävät  

  • Perusterveydenhuollolla on päähoitovastuu kokonaan oireenmukaisen hoitolinjan potilaista, joiden hoito on toteutettavissa jossakin perusterveydenhuollossa.
  • Palliatiivista hoitoa voidaan antaa avoterveydenhuollossa, kotihoidossa, tehostetussa kotihoidossa, kotisairaalassa, vanhainkodissa, hoivakodissa tai terveyskeskuksen vuodeosastolla.
  • Toisinaan potilaan oireenmukaista hoitoa voidaan toteuttaa perusterveydenhuollossa, vaikka perussairauteen (syöpään) kohdistuva hoito toistaiseksi jatkuisi erikoissairaanhoidossa. Tällä tavoin mahdollistetaan mahdollisimman pehmeä lasku jarruttavasta hoidosta palliatiiviseen hoitoon.
  • Hoitolinjan tarkentaminen (esim. saattohoitoon siirtyminen, tarkat hoidon rajaukset), tällöin voidaan tarvita uusi hoitoneuvottelu.
  • Kun potilas on siirretty perusterveydenhuoltoon, potilaan sosiaalietuuksien vastuu on perusterveydenhuollossa (esim. mikäli uuden lääkärilausunnon tarve ilmenee siirron jälkeen, todistukset laaditaan perusterveydenhuollossa)
                                                                                                                                                                              

Hoitovastuun vastaanotto perusterveydenhuoltoon

  • Erikoissairaanhoidon hoitaja ottaa puhelimitse yhteyttä kunnan palliatiivisen hoidon vastuuhenkilöön.
  • Jokaisessa kunnassa tulee olla nimetty vastuuhoitaja sekä potilaan hoidosta vastaava lääkäri, johon vastuuhoitaja ottaa yhteyttä.
  • Kuntien vastuuhenkilöistä on sovittu ja ilmoitettu erikoissairaanhoitoon (huom. linkki toimii ainoastaan VKS: n omaan verkoston kautta).
  • Erikoissairaanhoidosta ilmoitettaessa uutta potilasta, palliatiivisen hoidon tarpeessa tai seurannassa olevaa potilasta, yhteyttä otetaan ensisijaisesti:
  • Vastaanotetaan sähköinen epikriisi sisältäen potilaan jatkohoidon kannalta oleelliset tiedot, hoitotyön kannalta tarkistuslistalla täydennettynä
    • Henkilökunnalle on taattava pääsy Kunta-Eskoon.
  • Perusterveydenhuollon palliatiivinen hoitaja ottaa yhteyttä potilaaseen ja sopii kartoituskäynnin viikon sisällä. Kartoituskäynnillä tulee käydä läpi potilaan tilanne:
    • lääkitykset,
    • sairauden tilanne,
    • avuntarve,
    • oireet,
    • omaisten ja potilaan tuentarve,
    • potilaan hoitotahto.
  • Tarvittaessa laaditaan potilaalle hoitokansio.
  • Potilaalle ja omaiselle annetaan potilaan hoitoon osallistuvien yhteystiedot, niin että he tietävät keneen tarvittaessa voivat ottaa yhteyttä 24/7.

Palliatiivisen hoidon toteutus

  • Potilaan ja omaisten avuntarpeen sekä kyseenomaisen kunnan palliatiivisen hoidon organisaation perusteella järjestetään potilaalle hoitoa palliatiivisen poliklinikan, kotisairaalan, vuodeosaston, kotisairaanhoidon tai kotipalvelun turvin.
  • Potilaalle laaditaan asianmukainen ajan tasalla oleva yksilöllinen hoitosuunnitelma.
  • Kokonaisvaltainen kivun ja muiden oireiden hoito järjestetään sekä lääkehoitona että muilla käytössä olevilla menetelmillä, esim. Kuolevan potilaan oireiden hoidosta  (Käypä hoito suositus) ja Saattohoidon lääkeopas (katso kohta: Kirjallisuutta ja tausta-aineistoa).
  • Potilaan omakohtaisten oireiden ja kivun kartoitus tehdään mm. ESAS oirekyselyn (suomeksi  ruotsiksi ) ja VAS kipumittarin avulla.
  • Lisätutkimuksia tehdään ainoastaan jos niistä katsotaan olevan hyötyä potilaan kokonaistilanteessa.
  • Kotona hoidettaville palliatiivisille potilaille järjestetään tarvittaessa laitoshoitopaikka esim. vuodeosastolla, jonne potilaan on mahdollista tulla 24/7 ilman erillistä päivystyskäyntiä yhteyshenkilön kontaktin perusteella.
  • Tukipalvelua, esim. kotipalvelua, kotisairaanhoitoa ja ruokapalvelua järjestetään tarvittaessa.
  • Apuvälineitä, hoitotarvikkeita ja lääkkeitä järjestetään sopimuksen mukaan.
  • Kotikunnan sosiaalihoito avustaa esim. sosiaalitukien, apuvälineiden ja vammaisavun suhteen.

 Hoitoturvan tarjoaminen

  • Saattohoitopotilaan pääsy laitoshoitoon käymättä päivystyksessä taataan.
  • Taata sairastavalle ja hänen läheisilleen yhteyshenkilön puhelinnumero, johon saa yhteyden 24/7, hyvän informaation, tuen ja ohjauksen.
  • Perusterveydenhuollon lääkäri ja tarvittaessa palliatiivinen hoitaja voivat konsultoida erikoissairaanhoitoa.
  • Omaisia valmistetaan lähestyvään kuolemaan sekä käytännön järjestelyihin kuoleman yhteydessä, ja jos mahdollista annetaan kirjallista tietoa (esim. Elämän viimeiset päivät).
  • Hoito- ja palvelusuunnitelma sekä siihen liittyvät päätökset ja sairaskertomukset ovat saatavilla potilasta hoitavilla henkilöillä.
  • Potilassiirtojen yhteydessä pystytään potilasta seuraavalla palliatiivisella hoitokansiolla viestittämään jatkohoitotahoja nopeasti potilaan hoitolinjauksista. Hoitokansio sisältää mm. tietoa potilaan hoitolinjauksista, yhteystiedoista ja lääkityksestä.

Palliatiivinen hoito Vaasan sairaanhoitopiirin sosiaali- ja perusterveydenhuollossa

Doctagon  (Palliatiivinen hoito niissä sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköissä, jotka ostavat vastuulääkäripalveluja yksityisen hoitoyhtiöltä Doctagonilta)

Erikoissairaanhoidon toimenpiteet ja palliatiivisen hoidon konsultaatiot

  • Palliatiivisen hoidon aikana voi syntyä tarve vaativammille hoidoille, tutkimuksille ja konsultaatioille erikoissairaanhoidossa esim.:
    • ongelmallisen kivun hoidon,
    • hengenahdistuksen,
    • sappitietukoksen,
    • nielemis- tai syömisvaikeuksien,
    • vaikeiden psyykkisten oireiden yhteydessä.
  • Pyritään mahdollisuuksien mukaan ennakoimaan ja suunnittelemaan nämä tarpeet, mutta ne voivat myös ilmaantua akuutisti.
  • Erityispiirteenä palliatiivisen hoidon potilaille on, että konsultaatioiden tulee olla joustavia ja että konsultaatiotarpeeseen voidaan vastata mahdollisimman nopeasti.
    • On potilaiden etu, jos jonottaminen tai odotusaika voidaan minimoida.
    • Vaasan sairaanhoitopiirin toimintasuunnitelmaa laatinut työryhmä on työn aikana selvittänyt ja sopinut yhdessä asianomaisten kanssa erikoissairaanhoidossa kuinka esim. hoidot, toimenpiteet ja konsultaatiot voidaan hoitaa mahdollisimman joustavasti potilaan tarpeisiin perustuen.
    • Kaikkiin erikoissairaanhoidon yksiköihin saadaan yhteys Vaasan keskussairaalan puhelinvaihteen kautta, puh, 06- 213 1111.

Toimenpiteet ja palliatiivisen hoidon konsultaatiot Vaasan keskussairaalassa


Muut palliatiivisen hoidon järjestämiseen liittyvät asiat

Vaativa saattohoito

  • Perusterveydenhuollon lääkärillä on kokonaisvastuu potilaan hoidosta, jos hoitovastuu on siirretty perusterveydenhuoltoon. Tarvittaessa voidaan konsultoida erikoissairaanhoitoa.
  • Voidaan toteuttaa Vaasan keskussairaalan syöpätautien osastolla tai perusterveydenhuollon saattohoitoon perehtyneen yksikön toimesta.

 
Kotikuolema

  • Kuoleman lähestyessä on omaisten valmistaminen kuoleman kohtaamiseen erityisen tärkeää (voidaan esim. antaa esite Elämän viimeiset päivät).
  • Omaisten kanssa tilanteen läpikäynti, ja varmista, että omaiset tietävät mihin he tarvittaessa voivat olla yhteydessä.

Käytännön ohjeistus odotetun kotikuoleman yhteydessä. 

 
Kuolema sairaalassa/ osastolla

  • Selkeä saattohoitopäätös sekä hoidon rajoitusten kirjaaminen tuee hoitohenkilökuntaa ja minimoi potilaan joutumisen turhien siirtojen kohteeksi elämän loppuvaiheessa.
  • Kuolevaa tai kuollutta potilasta koskevat toimintaohjeet (toimintaohjeet ovat tarkoitettu VKS: n käyttöön, linkki avautuu ainoastaan VKS: n Intranetin kautta).
  • Toimintayksiköiden omia ohjeita seurataan, kun potilas kuolee osastolla, vanhainkodissa tai tehostetun palveluasumisen yksikössä tai vastaavassa.
  • Jos on mahdollista, omaisille tarjotaan mahdollisuus seurantakeskusteluun.

 
Psykososiaalinen ja henkinen tuki omaisille

  • Omaiset usein tarvitsevat yksilöllistä tukea ja rohkaisua. Heidän tulee saada potilaan luvalla selkokielistä, rehellistä ja täsmällistä tietoa ja tarvittaessa yksilöllistä tukea myös kuoleman jälkeen.
  • Tarjotaan omaisille mahdollisuus seurantatapaamiseen (esim. hautajaisten jälkeen) ja huomioidaan heidän lisätuen tarpeensa.
  • Keskusteluapua tarjoavat mm. sairaalapapit, syöpäyhdistyksen sairaanhoitajat  ja psykoterapeutti (potilaskuraattori), kuntien psykososiaaliset/mielenterveyspalvelut (ei vaadi lähetettä) ja seurakunnat.
  • Perheille, joissa on alaikäisiä lapsia, voi sosiaalihoidon perhetyöntekijät tai kotipalvelun työntekijät tarjota tukea perheille, esim. kodinhoitoapua, kotitehtävissä avustamista, lasten ja nuorten vapaa-ajan toiminta (katso Sosiaalihuoltolaki 1301/2014, § 18-19)


Henkilökunnan osaamisen ja hyvinvoinnin tukeminen

  • Saattohoitotyötä tekevän henkilökunnan työ hyvinvointia edistää työyhteisön avoin ilmapiiri, henkilökunnan terve itsetunto, selvä raja vapaa-ajan ja työn suhteen, tauotus, riittävä henkilökuntamäärä ja keskeneräisyyden, oman rajallisuutensa ja avuttomuutensa hyväksyminen.
  • Hoitohenkilökunnan palliatiivisen hoidon osaamista ja työssä jaksamista tukee:
    • kuntien palliatiiviset sairaanhoitajat,
    • säännöllinen lisäkoulutus,
    • säännöllinen työnohjaus,
    • seudun palliatiivisen hoitoketjun yhteyshenkilöiden verkosto (katso kohta: Verkosto),
    • ketjulähettitoiminta (yhteistyö- ja lisäkoulutusmuoto sosiaali- ja perusterveydenhuollon sekä erikoissairaanhoidon välillä Vaasan sairaanhoitopiirissä).  

Verkosto ja yhteystiedot

  • Vaasan sairaanhoitopiirin alueella erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa on nimetyt yhteyshenkilöt syöpäpotilaille. Yhteyshenkilöillä on oma verkosto jonka toimii tiedon ja osaamista jakamista varten jäsenien välillä.

 Järjestöt

Omaisten ja asiantuntijoiden kuuleminen

  • Omaisten, asiantuntijoiden ja ammattilaisten mielipiteitä ja ajatuksia on kartoitettu palliatiivisen toimintamallin työstämisen aikana. Kartoitus on tehty yhteistyössä Vaasan yliopiston kanssa ja se on johtanut julkaisuun  (katso kohta: Kirjallisuutta ja tausta-aineistoa).


Kirjallisuutta ja tausta-aineistoa

 Ohjeistukset Vaasan sairaanhoitopiirissä

Kansanvälisen saattohoidon ohjauksen perustana

Ohjeita

Lainsäädäntö

Perustuslaki (731/1999), Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1998), Laki terveydenhuollon ammattihenkilöstöstä (559/1994), Kansanterveyslaki (66/1972), Erikoissairaanhoitolaki (1062/1989), Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (980/2012), Sosiaalihuoltolaki (1301/ 2014).

 

 

28.7.2017 Redaktion_Toimitus