© Vaasan sairaanhoitopiiri 2017

Palveluketjun vastuuhenkilöt

  • Jan Olme, ylilääkäri, lastenneurologian yksikkö, VKS
  • Kristiina Forsman, lastenspsykiatrian ylilääkäri, VKS
  • Alice Backström, sosiaalijohtaja, Mustasaaren kunta

Kohderyhmä

  • ADHD- oireisia lapsia ja nuoria tutkimusvaiheessa, diagnosoivat, hoitavat ja kuntouttavat tahot.
  • Palveluketju on tarkoitettu kaikkien lasten ja nuorten kanssa toimivien henkilöiden, sekä perheiden käyttöön.

Tavoitteet

  • Erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja muiden toimijoiden välinen työ- ja vastuujakelu tehdään selväksi.
  • Pyrkiä siihen että tutkimukset tehdään Käypä-hoito suositusten ja muiden hoitosuositusten mukaan.
    • Perusteelliset tutkimukset ja selvitykset tehdään jo peruspalvelujen piirissä ja mahd. diagnoosi perustuu näihin tutkimuksiin.
    • Tutkimukset ja arvioinnit lasten ja perheen tarpeista ovat perustana annettavista perhekeskeisistä tukitoimista ja palveluista.
  • Edistetään erikoissairaanhoidon palvelujen antamista samoilla ehdoilla sairaanhoitopiirin alueella.

Hoidonporrastusperiaatteet

  • Varhaiset tukitoimet, selvitykset ja diagnostiset tutkimukset kuuluvat perusterveydenhuollon vastuualueelle.
  • Diagnoosiin otetaan kantaa erikoissairaanhoidossa. Diagnoosi voidaan vahvistaa myös perusterveydenhuollossa, jos erikoislääkäri tai muu lääkäri lääkäri on riittävän perehtynyt ja kokenut ADHD:n diagnosoinnissa ja hoidossa (ADHD:stä annetun Käypä hoito-suosituksen mukaisesti)
  • Seuranta päätetään yksillösesti diagnoosin ja vaikeusasteen mukaan

Tärkeimmät oireet

  • Lapsen tai nuoren oireet herättävät huolta.Yleisimmät oireet ovat tarkkaamattomuus, ylivilkkaus, impulsiivisuus ja toiminnanohjauksen vaikeudet.     

Tärkeimmät oireet                  

Diagnostiset kriteerit

  • ICD-10-tautiluokituksen(kansainvälinen tautiluokitusjärjestelmä) mukaisia aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön (F90.0) diagnoosikriteereitä sekä DSM 5 (2013); yhdysvaltaisen mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden diagnoosijärjestelmän mukaiset diagnoosikriteerit.

  • Diagnostiseen arvioon tarvitaan aina esitietojen kartoitus, joka perustuu moniammattillisen arvioon ja diagnoosikriteerien täyttymiseen.

ADHD-diagnoosin tekemisen muistilista 

Tukitoimet ja selvitykset peruspalveluissa

  • Tukitoimet (erityisesti varhaiskasvatuksen ja koulun pedagogiset tukitoimet) tulee aloittaa heti kun lapsella tai nuorella havaitaan toiminta- tai oppimiskyvyn ongelmia, näiden aloittaminen ei vaadi diagnoosia.
  • Vanhempien/ huoltajien hyvinvointi, jaksaminen ja tukitarve huomioidaan. Tietoa esim. ajankohtaisesta tukiryhmistä, sopeutumisvalmennuksesta sekä kolmannen sektorin toiminnasta saa Vaasan seudun ADHD-yhdistys ry:stä.
  • Jos tukitoimet lievittävät riittävästi ongelmia, ei tarkempia tutkimuksia/ selvitykisä tarvita. 
  • Oirekartoituksen ja hoito- ja palvelusuunnitelman laatimisen apuna voidaan käyttää erilaisia kyselylomakkeita (haastattelukaavakkeita, oirekyselylomakkeet).

Eri toimijoiden vastuut peruspalveluissa

Sosiaalihuollon tukimuodot lapsiperheille

Kysely- ja oireenkartoituslomakkeiden käyttösuositukset Vaasan sairaanhoitopiirissä


Hoito

  • Psykoedukaatio:ohjaus lapsille, omaisille
  • Pedagogiset tukitoimet esikoulussa ja koulussa
  • Tarpeen mukaan lääkinnälliset terapiat (tavallisesti toiminta- tai      puheterapia). Suurin osa näistä pitäisi toteuttaa ennen koulun alkamista.
  • Psykososialiset tukimuodot (paikallisien resurssien mukaisesti):
    • käyttäytymisterapia
    • vanhempainohjaus
    • ADHD/ Nepsy valmennus
    • psykoterapia
    • neuropsykologinen kuntoutua
  • Lääkitys

Hoito- ja kuntoutussuunnitelma

  • Hoitotoimenpiteiden koordinointi edellyttää yksilöllisen hoito- ja kuntoutussuunnitelman laatimista. Hyvin laadittu suunnitelma toimii työkaluna, jonka avulla voidaan suunnitella lapsen tai nuoren koko palveluprosessi.
  • Suunnitelma laaditaan ensisijaisesti perusterveydenhuollossa.
    • Vastuu hoito- ja kuntoutussuunnitelman laatimisesta kuuluu erikoissairaanhoidolle mikäli oirekuva on monisyinen tai lapsen kokonaisseuranta toteutetaan erikoissairaanhoidossa (esim. lapsen kehityksen seuranta)
  • Hoito- ja kuntoutussuunnitelman vastuutaho vastaa myös kuntoutustarpeiden tunnistamisesta.
  • Perusterveydenhuollossa koordinointivastuu voi olla esim. kuntoutustyöryhmällä, koululääkärillä tai -psykologilla osana oppilashuoltoryhmää riippuen paikallisista resursseista ja millaisesta vastuunjaosta on sovittu.

  • Hoito- ja kuntoutussuunnitelmassa otetaan kantaa seuraaviin:
    • hoitomuodot
    • mahd. lääkinnälliset terapiat
    • tarve yhteydenotosta kunnan sosiaalihuoltoon palvelutarpeen arvioinnista
    • mahd.  Kela- etuudet
    • muut tavoitteet ja niiden seuranta
    • vastuunjakautuminen
    • tarv. kuvaus lapsen lapsen toimintakyvystä
  • Koskien teini-ikäisiä eri tahojen yhteistyötarve tulisi nostaa esille esim. siirtymävaiheissa kuten siirtyminen toisen asteen koulutukseen.

Kuntoutukseen liittyvät ohjeet

Konsultaatio / lähete erikoissairaanhoitoon

  • Erikoissairaanhoitoa konsultoidaan joko puhelimitse tai sähköisesti.

Lastenneurologian yksikkö

  • 0-16 v. lapset ja nuoret
  • Jos epäillään neurologista sairautta tai vammaa (esimerkiksi epilepsia, aivovamma, kehitysvamma).
  • Jos lapsella/nuorella esiintyvät samanaikaisesti laaja-alaisia kehityksen ja oppimisen ongelmia.
  • Jos lapsella epäillään olevan ADHD mutta hänellä ei ole laaja-alaisia lasten- ja nuorisopsykiatriaan liittyviä oireita, voidaan hänet lähettää lastenneurologian yksikköön, jos diagnosiin tekeminen ei ole perusterveydenhuollossa mahdollista (ks. myös otsikko: Hoidonporrastusperiaatteet).

Kannanotton ADHD:n diagnoosiin lastenneurologian yksikössä

Lasten- ja nuorisopsykiatrian poliklinikka

  • Lastenpsykiatrian poliklinikka: 0-12 vuotiaita lapset
  • Nuorisopsykiatrian poliklinikka:13–17 vuotiaita nuoret
  • Oirekuvaan liittyy:
    • psyykkisiä oireita (esim. mielialan lasku, itsetuntovaikeudet),
    • lapsen/ nuorten ja vanhemman välisiä vuorovaikutusongelmia,
    • ongelmat painottuvat käyttäytymisen häiriöihin (esim. aggressiivisuus, uhmakkuus, anti sosiaalisuus).

 Kannanotton ADHD:n diagnoosiin, hoidot ja terapiat lasten ja nuorisopsykiatriassa

Lähetteen sisältö

  • Neuvola/päiväkoti/koulupalaute (vapaamuotoinen lausunto koulusta ja päiväkodista).
  • Lene, (leikki-ikäisen neurologinen kehityksen kartoituksen tulokset)
  • Neuvola-/koulupsykologin lausunto.
  • ADHD- RS oirekartoituslomake (oirekartoitusten tulokset).
  • Anamneesi (laboratoriokokeita tarpeen mukaan).
  • Somaattinen status.
  • Perusneurologinen status.

Jos diagnoosi vahvistetaan

  • Ensitiedon antaminen potilaaille ja perheelle
  • Tietoa vertaistuesta ja sopeutumisvalmennuksesta
  • Oikean tiedon jakaminen (esim. neuvola, pth, kouluterveydenhuolto)
  • Tietoa päiväkodin ja koulun erityisratkaisuista (seuraava taho vastaa niiden toteuttamisesta, esim. erityislastentarhanopettaja, erityisopettaja)
  • Jos erikoissairaanhoidossa arvioidaan, että erityishuoltopiirin palvelut oilisivat tarpeen, otetaan aina yhteyttä/ lähetetään lähete kuntien sosiaalihuoltoon

Palute- epikriisissa vaadittavat tiedot 

  • Seulontalomakkeiden pistemäärä.
  • Kuvaus siitä, miten lapsi täyttää diagnostiset kriteerit.
  • Neuvola-/ koululääkärille tarkoitettuja ohjeita jatkoseurantaa varten
    • Lääkityksen seuranta ainakin 1 x v., sekä mm. verenpaineen ja painon tarkistus.
    • Lääkityksen seuranta lievässä ADHD:ssa toteutetaan ensisijaisesti perusterveydenhuollossa, jos tilanne on stabiili yhden vuoden ajan lääkityksen ja seurannan aloittamisesta erikoissairaanhoidossa.
  • Selkeä työnjako, mikä seuranta tapahtuu erikoissairaanhoidossa ja mikä perusterveydenhuollossa.
  • Suositus, milloin mahdollisesti on tarvetta uudelle lähetteelle.

 Lääkitykseen liittyvät neuvot

Seuranta

  • Seurannasta vastaa lääkäri, ja useimmiten lääkärin johtama moniammatillinen työryhmä.
  • Hoidon seuranta tarvittavalla tiheydellä palaute- epikriisin, jatkohoito- ohjeiden ja hoito- ja kuntoutussuunnitelman mukaan.
  • Tiiviimpää seurantaa voivat vaatia impulssikontrolliongelmin ja aggressiivisesti oireilleet lapset/nuoret.

 

Uusi konsultaatio/ lähete erikoissairaanhoitoon

  • Lapsen tai nuoren toimintakyky huonontuu peruspalvelujen tehostetuista tukitoimista huolimatta.
  • Oireet aiheuttavat jatkuvasti vaivoja.
  • Lapsella/ nuorella esiintyy sellaisia oireita/ ongelmia joita ei luotettavasti hoitaa perusterveydenhuollon tai muiden peruspalvelujen piirissä.

Potilasohjeet

 Lainsäädäntö

 Organisaatiot

 Palveluketjutyöryhmä

  • Backström, Alice, sosiaalijohtaja, Mustasaaren kunta (työryhmän puheenjohataja)
  • Ekelund, Jesper, psykiatrian vastuualuejohtaja, VKS
  • Fagerström, Jessica, kehittämissuunnittelija, Parempi Arki hanke
  • Forsman, Kristiina, lastenpsykiatrian ylilääkäri, VKS
  • Grop, Eva, terveydenhoitaja, Mustasaaren tk (Vöyri)
  • Grönroos, Jenny, psykologi, Pietarsaaren sosiaali- ja terveysvirasto
  • Hammar Maria, suunnittelija, perusterveydenhuollon yksikkö, VKS (työryhmän sihteeri )
  • Huhtikangas, Hanna-Mari, psykologi, nuorisopsykiatrian osasto, VKS
  • Ivars, Magdalena, lääkäri, Maalahden-Korsnäsin tk
  • Käld, Marika, kuntoutusohjaaja, VKS
  • Lassila, Mari, psykologi, Vaasan kaupungin perheneuvola
  • Lundman-Evars, Helena, johtava psykologi, psykososiaalinen yksikkö, kuntayhtymä K5
  • Malakouti, Katharina, koululääkäri, Mustasaaren tk
  • Nyback, Sonja, kehittämiskoordinaattori, kuntayhtymä K5.
  • Olme, Jan, ylilääkäri, lastenneurologian yksikkö, VKS
  • Sundell, Pi, johtava psykologi, Vaasan kaupunki
  • Viitanen, Tuija, lastenlääkäri, Vaasan kaupunki
  • Widd, Christine, perusturvajohaja, Vöyrin kunta
  • Wik, Pia, suunnittelupäälikkö, VKS         

 Palveluketjun päivittäminen

  • Päivitys tehdään ensimmäinen kerta vuoden päästä.
  • Päivityksestä vastaavat perusterveydenhuollon yksikkö ja palveluketjun vastuuhenkilöt, Vaasan keskussairaalan perusterveydenhuollon yksikkö koordinoi päivitystä.

  • Jatkossa tehdään päivitys joka toinen vuosi.

 

2.1.2018 Primärvårdsenheten