ADHD-oireisen lapsen ja nuoren palveluketju
© Vaasan sairaanhoitopiiri 2017
Palveluketjun vastuuhenkilöt
- Jan Olme, ylilääkäri, lastenneurologian yksikkö, VKS
- Kristiina Forsman, lastenspsykiatrian ylilääkäri, VKS
- Alice Backström, sosiaalijohtaja, Mustasaaren kunta
Kohderyhmä
- ADHD- oireisia lapsia ja nuoria tutkimusvaiheessa, diagnosoivat, hoitavat ja kuntouttavat tahot.
- Palveluketju on tarkoitettu kaikkien lasten ja nuorten kanssa toimivien henkilöiden, sekä perheiden käyttöön.
Tavoitteet
- Erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja muiden toimijoiden välinen työ- ja vastuujakelu tehdään selväksi.
- Pyrkiä siihen että tutkimukset tehdään Käypä-hoito suositusten ja muiden hoitosuositusten mukaan.
- Perusteelliset tutkimukset ja selvitykset tehdään jo peruspalvelujen piirissä ja mahd. diagnoosi perustuu näihin tutkimuksiin.
- Tutkimukset ja arvioinnit lasten ja perheen tarpeista ovat perustana annettavista perhekeskeisistä tukitoimista ja palveluista.
- Edistetään erikoissairaanhoidon palvelujen antamista samoilla ehdoilla sairaanhoitopiirin alueella.
Hoidonporrastusperiaatteet
- Varhaiset tukitoimet, selvitykset ja diagnostiset tutkimukset kuuluvat perusterveydenhuollon vastuualueelle.
- Diagnoosiin otetaan kantaa erikoissairaanhoidossa. Diagnoosi voidaan vahvistaa myös perusterveydenhuollossa, jos erikoislääkäri tai muu lääkäri lääkäri on riittävän perehtynyt ja kokenut ADHD:n diagnosoinnissa ja hoidossa (ADHD:stä annetun Käypä hoito-suosituksen mukaisesti)
- Seuranta päätetään yksillösesti diagnoosin ja vaikeusasteen mukaan
Tärkeimmät oireet
- Lapsen tai nuoren oireet herättävät huolta.Yleisimmät oireet ovat tarkkaamattomuus, ylivilkkaus, impulsiivisuus ja toiminnanohjauksen vaikeudet.
Diagnostiset kriteerit
- ICD-10-tautiluokituksen(kansainvälinen tautiluokitusjärjestelmä) mukaisia aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön (F90.0) diagnoosikriteereitä sekä DSM 5 (2013); yhdysvaltaisen mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden diagnoosijärjestelmän mukaiset diagnoosikriteerit.
-
Diagnostiseen arvioon tarvitaan aina esitietojen kartoitus, joka perustuu moniammattillisen arvioon ja diagnoosikriteerien täyttymiseen.
ADHD-diagnoosin tekemisen muistilista
Tukitoimet ja selvitykset peruspalveluissa
- Tukitoimet (erityisesti varhaiskasvatuksen ja koulun pedagogiset tukitoimet) tulee aloittaa heti kun lapsella tai nuorella havaitaan toiminta- tai oppimiskyvyn ongelmia, näiden aloittaminen ei vaadi diagnoosia.
- Vanhempien/ huoltajien hyvinvointi, jaksaminen ja tukitarve huomioidaan. Tietoa esim. ajankohtaisesta tukiryhmistä, sopeutumisvalmennuksesta sekä kolmannen sektorin toiminnasta saa Vaasan seudun ADHD-yhdistys ry:stä.
- Jos tukitoimet lievittävät riittävästi ongelmia, ei tarkempia tutkimuksia/ selvitykisä tarvita.
- Oirekartoituksen ja hoito- ja palvelusuunnitelman laatimisen apuna voidaan käyttää erilaisia kyselylomakkeita (haastattelukaavakkeita, oirekyselylomakkeet).
Eri toimijoiden vastuut peruspalveluissa
Sosiaalihuollon tukimuodot lapsiperheille
Kysely- ja oireenkartoituslomakkeiden käyttösuositukset Vaasan sairaanhoitopiirissä
Hoito
- Psykoedukaatio:ohjaus lapsille, omaisille
- Pedagogiset tukitoimet esikoulussa ja koulussa
- Tarpeen mukaan lääkinnälliset terapiat (tavallisesti toiminta- tai puheterapia). Suurin osa näistä pitäisi toteuttaa ennen koulun alkamista.
- Psykososialiset tukimuodot (paikallisien resurssien mukaisesti):
- käyttäytymisterapia
- vanhempainohjaus
- ADHD/ Nepsy valmennus
- psykoterapia
- neuropsykologinen kuntoutua
- Lääkitys
Hoito- ja kuntoutussuunnitelma
- Hoitotoimenpiteiden koordinointi edellyttää yksilöllisen hoito- ja kuntoutussuunnitelman laatimista. Hyvin laadittu suunnitelma toimii työkaluna, jonka avulla voidaan suunnitella lapsen tai nuoren koko palveluprosessi.
- Suunnitelma laaditaan ensisijaisesti perusterveydenhuollossa.
- Vastuu hoito- ja kuntoutussuunnitelman laatimisesta kuuluu erikoissairaanhoidolle mikäli oirekuva on monisyinen tai lapsen kokonaisseuranta toteutetaan erikoissairaanhoidossa (esim. lapsen kehityksen seuranta)
- Hoito- ja kuntoutussuunnitelman vastuutaho vastaa myös kuntoutustarpeiden tunnistamisesta.
- Perusterveydenhuollossa koordinointivastuu voi olla esim. kuntoutustyöryhmällä, koululääkärillä tai -psykologilla osana oppilashuoltoryhmää riippuen paikallisista resursseista ja millaisesta vastuunjaosta on sovittu.
- Hoito- ja kuntoutussuunnitelmassa otetaan kantaa seuraaviin:
- hoitomuodot
- mahd. lääkinnälliset terapiat
- tarve yhteydenotosta kunnan sosiaalihuoltoon palvelutarpeen arvioinnista
- mahd. Kela- etuudet
- muut tavoitteet ja niiden seuranta
- vastuunjakautuminen
- tarv. kuvaus lapsen lapsen toimintakyvystä
- Koskien teini-ikäisiä eri tahojen yhteistyötarve tulisi nostaa esille esim. siirtymävaiheissa kuten siirtyminen toisen asteen koulutukseen.
Kuntoutukseen liittyvät ohjeet
- Neuropsykologinen kuntoutus ja ADHD (Käypä hoito, 2016)
- Lapsen ja nuoren hyvä kuntoutus. (Suomen Lastenneurologinen Yhdistys, 2015) (pdf)
- Kansaneläkelaitos. Suunnitelma Kelan harkinnanvaraisen kuntoutuksen varojen käytöstä vuosina 2016–2018 (pdf)
Konsultaatio / lähete erikoissairaanhoitoon
- Erikoissairaanhoitoa konsultoidaan joko puhelimitse tai sähköisesti.
Lastenneurologian yksikkö
- 0-16 v. lapset ja nuoret
- Jos epäillään neurologista sairautta tai vammaa (esimerkiksi epilepsia, aivovamma, kehitysvamma).
- Jos lapsella/nuorella esiintyvät samanaikaisesti laaja-alaisia kehityksen ja oppimisen ongelmia.
- Katso myös: Lapsen viivästänyt kehitys palveluketju (Vshp, 2014)
- Jos lapsella epäillään olevan ADHD mutta hänellä ei ole laaja-alaisia lasten- ja nuorisopsykiatriaan liittyviä oireita, voidaan hänet lähettää lastenneurologian yksikköön, jos diagnosiin tekeminen ei ole perusterveydenhuollossa mahdollista (ks. myös otsikko: Hoidonporrastusperiaatteet).
Kannanotton ADHD:n diagnoosiin lastenneurologian yksikössä
Lasten- ja nuorisopsykiatrian poliklinikka
- Lastenpsykiatrian poliklinikka: 0-12 vuotiaita lapset
- Nuorisopsykiatrian poliklinikka:13–17 vuotiaita nuoret
- Oirekuvaan liittyy:
- psyykkisiä oireita (esim. mielialan lasku, itsetuntovaikeudet),
- lapsen/ nuorten ja vanhemman välisiä vuorovaikutusongelmia,
- ongelmat painottuvat käyttäytymisen häiriöihin (esim. aggressiivisuus, uhmakkuus, anti sosiaalisuus).
Kannanotton ADHD:n diagnoosiin, hoidot ja terapiat lasten ja nuorisopsykiatriassa
Lähetteen sisältö
- Neuvola/päiväkoti/koulupalaute (vapaamuotoinen lausunto koulusta ja päiväkodista).
- Lene, (leikki-ikäisen neurologinen kehityksen kartoituksen tulokset)
- Neuvola-/koulupsykologin lausunto.
- ADHD- RS oirekartoituslomake (oirekartoitusten tulokset).
- Anamneesi (laboratoriokokeita tarpeen mukaan).
- Somaattinen status.
- Perusneurologinen status.
Jos diagnoosi vahvistetaan
- Ensitiedon antaminen potilaaille ja perheelle
- Tietoa vertaistuesta ja sopeutumisvalmennuksesta
- Oikean tiedon jakaminen (esim. neuvola, pth, kouluterveydenhuolto)
- Tietoa päiväkodin ja koulun erityisratkaisuista (seuraava taho vastaa niiden toteuttamisesta, esim. erityislastentarhanopettaja, erityisopettaja)
- Jos erikoissairaanhoidossa arvioidaan, että erityishuoltopiirin palvelut oilisivat tarpeen, otetaan aina yhteyttä/ lähetetään lähete kuntien sosiaalihuoltoon
Palute- epikriisissa vaadittavat tiedot
- Seulontalomakkeiden pistemäärä.
- Kuvaus siitä, miten lapsi täyttää diagnostiset kriteerit.
- Neuvola-/ koululääkärille tarkoitettuja ohjeita jatkoseurantaa varten
- Lääkityksen seuranta ainakin 1 x v., sekä mm. verenpaineen ja painon tarkistus.
- Lääkityksen seuranta lievässä ADHD:ssa toteutetaan ensisijaisesti perusterveydenhuollossa, jos tilanne on stabiili yhden vuoden ajan lääkityksen ja seurannan aloittamisesta erikoissairaanhoidossa.
- Selkeä työnjako, mikä seuranta tapahtuu erikoissairaanhoidossa ja mikä perusterveydenhuollossa.
- Suositus, milloin mahdollisesti on tarvetta uudelle lähetteelle.
Seuranta
- Seurannasta vastaa lääkäri, ja useimmiten lääkärin johtama moniammatillinen työryhmä.
- Hoidon seuranta tarvittavalla tiheydellä palaute- epikriisin, jatkohoito- ohjeiden ja hoito- ja kuntoutussuunnitelman mukaan.
- Tiiviimpää seurantaa voivat vaatia impulssikontrolliongelmin ja aggressiivisesti oireilleet lapset/nuoret.
Uusi konsultaatio/ lähete erikoissairaanhoitoon
- Lapsen tai nuoren toimintakyky huonontuu peruspalvelujen tehostetuista tukitoimista huolimatta.
- Oireet aiheuttavat jatkuvasti vaivoja.
- Lapsella/ nuorella esiintyy sellaisia oireita/ ongelmia joita ei luotettavasti hoitaa perusterveydenhuollon tai muiden peruspalvelujen piirissä.
Potilasohjeet
- Lasten psykologiset tutkimukset perusterveydenhuollossa (Vshp, 2014)
- Alle kouluikäisten lasten puheterapia perusterveydenhuollossa (Vshp, 2014)
- Toimintaterapia (Vshp, 2014)
-
Riikola, T., Moilanen, I. , Puustjärvi, A. , Laukkala, T., Närhi, V., Olsén, P., Pihlakoski, L., Raevuori, A., Virkkunen, L., Voutilainen, A. Suomalainen
Lääkäriseura Duodecim. ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, lapset ja nuoret), 24.9.2012.
Lainsäädäntö
- Terveydenhuoltolaki (1326/ 2010)
- Sosiaalihuoltolaki (1301/2014),
- Laki vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista (1987/380)
- Laki kehitysvammaisten erityishuollosta (1977/519)
- Lastensuojelulaki (417/2007)
- Varhaiskasvatuslaki (580/2015)
- Perusopetuslaki (1998/628)
- Oppilas – ja opiskelijahuoltolaki (1287/ 2013)
- Laki ammatillisesta peruskoulutuksesta (1998/ 630)
Organisaatiot
- ADHD liitto ry
- Sensorisen Integraation Terapian Yhdistys ry
- Valteri (Opetushallituksen toimialaan kuuluva valtakunnallinen oppimis- ja ohjauskeskus)
- Mannerheimin lastensuojeluliitto
Palveluketjutyöryhmä
- Backström, Alice, sosiaalijohtaja, Mustasaaren kunta (työryhmän puheenjohataja)
- Ekelund, Jesper, psykiatrian vastuualuejohtaja, VKS
- Fagerström, Jessica, kehittämissuunnittelija, Parempi Arki hanke
- Forsman, Kristiina, lastenpsykiatrian ylilääkäri, VKS
- Grop, Eva, terveydenhoitaja, Mustasaaren tk (Vöyri)
- Grönroos, Jenny, psykologi, Pietarsaaren sosiaali- ja terveysvirasto
- Hammar Maria, suunnittelija, perusterveydenhuollon yksikkö, VKS (työryhmän sihteeri )
- Huhtikangas, Hanna-Mari, psykologi, nuorisopsykiatrian osasto, VKS
- Ivars, Magdalena, lääkäri, Maalahden-Korsnäsin tk
- Käld, Marika, kuntoutusohjaaja, VKS
- Lassila, Mari, psykologi, Vaasan kaupungin perheneuvola
- Lundman-Evars, Helena, johtava psykologi, psykososiaalinen yksikkö, kuntayhtymä K5
- Malakouti, Katharina, koululääkäri, Mustasaaren tk
- Nyback, Sonja, kehittämiskoordinaattori, kuntayhtymä K5.
- Olme, Jan, ylilääkäri, lastenneurologian yksikkö, VKS
- Sundell, Pi, johtava psykologi, Vaasan kaupunki
- Viitanen, Tuija, lastenlääkäri, Vaasan kaupunki
- Widd, Christine, perusturvajohaja, Vöyrin kunta
- Wik, Pia, suunnittelupäälikkö, VKS
Palveluketjun päivittäminen
- Päivitys tehdään ensimmäinen kerta vuoden päästä.
- Päivityksestä vastaavat perusterveydenhuollon yksikkö ja palveluketjun vastuuhenkilöt, Vaasan keskussairaalan perusterveydenhuollon yksikkö koordinoi päivitystä.
-
Jatkossa tehdään päivitys joka toinen vuosi.