Nimi: ______________________                 

Päivämäärä: ______________

 

 

 

 

INKONTINENSSIN   TYYPPI

ei koskaan

harvoin

 

joskus

usein

 

aina

 

Karkaako kiinteä uloste?/ Tuleeko isoja vahinkoja?

 

0

1

2

3

4

 

Karkaako uloste, kun se on löysää?

 

0

1

2

3

4

Karkaako ilma?

 

0

1

2

3

4

Käytättekö vaippaa/sidettä tämän takia?

 

0

1

2

3

4

Rajoittaako vaiva harrastuksia tai sosiaalista elämää?

 

0

1

2

3

4

Karkaako virtsa yskiessä, hyppiessä, nauraessa tai   ponnistaessa?

 

0

1

2

3

4

PISTEET YHTEENSÄ

 

 

 

harvoin = alle kerran/kuukausi   

joskus = yli kerran/kuukausi                            

usein = kerran tai useammin/viikko

aina = joka päivä

 

 

14.12.2015 kirurgiska polikliniken 1