Vaikeutuneen ulostamisen arviointi
Nimi: _____________________ Päivämäärä: _____________
Ulostamiskertojen määrä
1 tai useampia kertoja/vrk 0
pari kertaa viikossa 1
kerran viikossa 2
alle kerran viikossa 3
Ummetuslääkkeiden käyttö
ei koskaan 0
joskus 1
usein 3
lähes päivittäin 5
joka päivä 7
Ponnistelun tarve ulostaessa
lievä tai ei lainkaan 0
kohtalainen 1
hyvin voimakas 2
Toistuvat WC-käynnit häiritsevät päivittäistä elämääni
ei lainkaan 0
hieman 2
melko paljon 4
vaiva on sietämätön 6
Peräsuolen tyhjentyminen ulostaessa
tyhjenee täysin 0
useimmiten hyvin 1
pitkään ja toistuvasti 2
ulostetta jää aina suoleen 3
Ulostamisen aikana joudun ponnistamaan
lyhyen hetken 1
harvoin hyvin 2
Ulostamiseen liittyy kipua ja epämukavuutta
ei koskaan 0
joskus 1
usein 2
joka kerta 3
Ulostamista pitää auttaa painamalla sormin kaivamalla
ei koskaan 0
joskus 1
usein 3
lähes aina 5
joka kerta 7
Peräruiskeen ottaminen ja/tai peräsuolen huuhtelu ennen/jälkeen ulostamisen
ei koskaan 0
joskus 1
usein 3
lähes aina 5
aina ennen ja jälkeen ulostamisen 7
Arvioikaa asteikolla 0-10 kuinka vaikeana itse pidätte omaa ulostamis-tapahtumaanne
0 = helppo (normaali)
10 = täysin sietämätön
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Yhteensä =