Nimi: _____________________   Päivämäärä: _____________

 

Ulostamiskertojen määrä         

            1 tai useampia kertoja/vrk            0                     

            pari kertaa viikossa                      1                     

            kerran viikossa                             2                     

            alle kerran viikossa                      3                                                                                                                     

Ummetuslääkkeiden käyttö

           ei koskaan               0

           joskus                      1

           usein                        3

           lähes päivittäin         5

           joka päivä                7

 

 

Ponnistelun tarve ulostaessa                                          

            lievä tai ei lainkaan              0         

            kohtalainen                          1                     

            hyvin voimakas                    2                     

                                                                                   

Toistuvat WC-käynnit häiritsevät päivittäistä elämääni

            ei lainkaan                           0

            hieman                                 2

            melko paljon                        4

            vaiva on sietämätön            6

 

Peräsuolen tyhjentyminen ulostaessa          

            tyhjenee täysin                    0         

            useimmiten hyvin                 1

            pitkään ja toistuvasti             2

            ulostetta jää aina suoleen    3

 

Ulostamisen aikana joudun ponnistamaan

            lyhyen hetken                      1

            harvoin hyvin                       2

 

Ulostamiseen liittyy kipua ja epämukavuutta                      

            ei koskaan                           0                     

            joskus                                  1                                 

            usein                                    2                     

            joka kerta                             3                     

                                                                                   

Ulostamista pitää auttaa painamalla sormin kaivamalla

            ei koskaan                 0

            joskus                        1

            usein                          3

            lähes aina                  5

            joka kerta                   7

 

Peräruiskeen ottaminen ja/tai peräsuolen huuhtelu ennen/jälkeen ulostamisen

            ei koskaan                                         0

            joskus                                                 1

            usein                                                  3

            lähes aina                                          5

            aina ennen ja jälkeen ulostamisen          7

 

Arvioikaa asteikolla 0-10 kuinka vaikeana itse pidätte omaa ulostamis-tapahtumaanne

0 = helppo (normaali)

10 = täysin sietämätön

 

0   1   2   3   4   5   6   7   8   9   10                         Yhteensä =

 

15.12.2015 kirurgiska polikliniken 1