Magneetti esitietolomake

Mahdolliset esteet magneettitutkimukselle

Jotta tutkimus onnistuisi parhaalla mahdollisella, tavalla pyydämme sinua vastaamaan oheisiin kysymyksiin. Voimakkaasta magneettikentästä johtuen määrätyt seikat voivat aiheuttaa kuviin häiriöitä, tai turvallisuussyistä estää magneettitutkimuksen teon. Täytä lomake ja postita etukäteen röntgeniin.

 

Vastaa "kyllä” tai ”ei”. Mikäli vastaat ”kyllä” viiteen seuraavaan kysymykseen, ota yhteyttä lähettävään poliklinikkaan / yksikköön.

 

Onko sinulla:

Kyllä

Ei

 

·         sydämentahdistin

   

 

·         sisäkorvaproteesi (ei kuulolaite)

   

 

·         hermostimulaattori

   

 

·         mekaaninen sydämen läppäproteesi

   

 

          aneurysmaklipsi aivoissa

 

   

 

 

 

 

 

Mikäli vastaat "kyllä" kahteen seuraavaan kysymykseen, pyydämme sinua lisäksi kertomaan, mikä leikkaus sinulle on tehty ja milloin (ei tarvitse ottaa yhteyttä lähettävään poliklinikkaan / yksikköön):

 

Onko sinulle tehty leikkauksia?

   

Onko sinulla nivelproteesi?

   

 

 

 

 

Oletko tapaturmaisesti saanut metallinsirpaleen kehoosi, esim. sodassa, työssä tai vapaa-aikana?

   

Oletko raskaana tai imetätkö?

   

Podetko ahtaanpaikan kammoa?

   

 

Paino _______ kg        

 

Henkilötunnus_________________________________

 

Vaasa _____/____202___       ____________________________________
                                                Nimi