Magneetti esitietolomake
Mahdolliset esteet magneettitutkimukselle
Jotta tutkimus onnistuisi parhaalla mahdollisella, tavalla pyydämme sinua vastaamaan oheisiin kysymyksiin. Voimakkaasta magneettikentästä johtuen määrätyt seikat voivat aiheuttaa kuviin häiriöitä, tai turvallisuussyistä estää magneettitutkimuksen teon. Täytä lomake ja postita etukäteen röntgeniin.
Vastaa "kyllä” tai ”ei”. Mikäli vastaat ”kyllä” viiteen seuraavaan kysymykseen, ota yhteyttä lähettävään poliklinikkaan / yksikköön.
|
Onko sinulla: |
Kyllä |
Ei |
|
|
· sydämentahdistin |
|
||
|
· sisäkorvaproteesi (ei kuulolaite) |
|
||
|
· hermostimulaattori |
|
||
|
· mekaaninen sydämen läppäproteesi |
|
||
| aneurysmaklipsi aivoissa
|
|
Mikäli vastaat "kyllä" kahteen seuraavaan kysymykseen, pyydämme sinua lisäksi kertomaan, mikä leikkaus sinulle on tehty ja milloin (ei tarvitse ottaa yhteyttä lähettävään poliklinikkaan / yksikköön):
|
Onko sinulle tehty leikkauksia? |
||
|
Onko sinulla nivelproteesi? |
|
Oletko tapaturmaisesti saanut metallinsirpaleen kehoosi, esim. sodassa, työssä tai vapaa-aikana? |
||
|
Oletko raskaana tai imetätkö? |
||
|
Podetko ahtaanpaikan kammoa? |
Paino _______ kg
Henkilötunnus_________________________________
Vaasa _____/____202___ ____________________________________
Nimi