CT esitietolomake
ESITIETOLOMAKE
Tarvitsemme alla olevia tietoja sinusta, jotta ct-tutkimus onnistuisi parhaalla mahdollisella tavalla. Pyydämme, että vastaat alla oleviin kysymyksiin ja palautat lomakkeen saapuessasi tutkimukseen.
Rastita vaihtoehdoista joko kyllä, ei tai en tiedä.
1) Onko sinulle tehty aikaisemmin Kyllä Ei En tiedä
tietokonekerroskuvaus (ct-tutkimus)?
2) Jos vastasit edelliseen kohtaan kyllä, Kyllä Ei En tiedä
käytettiinkö tutkimuksessa
tehosteainetta?
3) Oletko allerginen jollekin lääkeaineelle? Kyllä Ei En tiedä
Jos olet allerginen, minkä nimiselle
lääkeaineelle?
_________________________________
4) Onko sinulla tablettihoitoinen Kyllä Ei En tiedä
diabetes?
Jos on, minkä niminen lääke sinulla on käytössä?
_________________________________
5) Onko sinulla todettu jompikumpi seuraavista sairauksista?
HIV Kyllä Ei
HEPATIITTI Kyllä Ei
6) Oletko raskaana? Kyllä Ei En tiedä
Paino_______kg Syntymäaika_______________________
Pvm____/____202_ Allekirjoitus________________________
Nimenselvennys________________________