TT esitietolomake

ESITIETOLOMAKE

Tarvitsemme alla olevia tietoja sinusta, jotta ct-tutkimus onnistuisi parhaalla mahdollisella tavalla. Pyydämme, että vastaat alla oleviin kysymyksiin ja palautat lomakkeen saapuessasi tutkimukseen.

Rastita vaihtoehdoista joko kyllä, ei tai en tiedä.

1) Onko sinulle tehty aikaisemmin                          Kyllä           Ei                 En tiedä 

     tietokonekerroskuvaus (ct-tutkimus)?  

2) Jos vastasit edelliseen kohtaan kyllä,               Kyllä            Ei                 En tiedä 

     käytettiinkö tutkimuksessa

     tehosteainetta?

3) Oletko allerginen jollekin lääkeaineelle?                        Kyllä           Ei                 En tiedä 

   Jos olet allerginen, minkä nimiselle

     lääkeaineelle?

     _________________________________

4) Onko sinulla tablettihoitoinen                            Kyllä           Ei                 En tiedä 

     diabetes?

     Jos on, minkä niminen lääke sinulla on käytössä?

     _________________________________

5) Onko sinulla todettu jompikumpi seuraavista sairauksista?   

HIV                                                                 Kyllä            Ei             

HEPATIITTI                                                   Kyllä            Ei             

6) Oletko raskaana?                                                Kyllä           Ei                 En tiedä 

Paino_______kg                                         Syntymäaika_______________________                                                                            

Pvm____/____202_                                  Allekirjoitus________________________

                                                                                 Nimenselvennys________________________