© Vasa sjukvårdsdistrikt 2013. Uppdaterad 5/2016.

Servicekedjans ansvarsperson

Matti Paloneva, direktör för hem- och anstaltsvård, Vasa stad

Målsättningar

Patientperspektiv

  • aktivera och möjliggöra att den äldre tar i bruk sina resurser,
  • förbättra den övergripande planeringen och koordineringen av den      geriatriska patientens vård,
  • garantera god vård och rehabilitering samt möjlighet att få vård oberoende av ålder och boningsort,
  • garantera att hemförlovning sker tryggt och i rätt tid samt fortsatt vård,
  • öka patientens och hans närmastes delaktighet i vårdens planering och genomförande,
  • möjliggöra att befolkningen åldras med bibehållen funktionsduglighet genom minimerande av komplikationer och faktorer som fördröjer rehabilitering och hemförlovning.

Personalperspektiv

  • att stärka och utveckla det gerontologiska och geriatriska kunnandet samt förenhetliga den multiprofessionella vården.

Process- och organisationsperspektiv

  • främja smidigheten i det vedertagna handlingsmönstret mellan olika kontaktytor,
  • att främja informationsgången och servicesystemets funktionalitet,
  • säkerställa rätt nivåindelning av vården (förhindra svängdörrssyndromet),
  • förenhetliga grunderna för vården,
  • garantera patienten en god, fungerande och trygg vård, när servicekedjorna utgår ifrån bästa tillgängliga kunskap och de lokala förhållandena.

Ekonomiskt perspektiv

  • optimera användningen av till buds stående resurser inom både den      offentliga och tredje sektorn,
  • öka kostnadseffektiviteten genom att minska behovet av anstaltsvård,
  • minska överlappande funktioner och samordna serviceprocesserna.

Målgrupp

  • Den åldrande människan,som har konstaterats ha nedsatt funktionsförmåga och hälsotillstånd till följd av ålder, handikapp eller sjukdom.

Diagnos, symtom eller hälsoproblem

  • Jourfall: akut nedsatt funktionsförmåga eller hälsoproblem,
  • Brådskande utredning: om försvagad funktionsförmåga och nedsatt allmäntillstånd på grund av åldrande och sjukdomar,
  • Icke-brådskande: somatisk, psykiatrisk eller kognitiv konsultation.

  • De karakteristiska särdragen ska beaktas hos äldre personer med kognitiv dysfunktion. Diagnostisering och behandling av minnesstörningar kan vara en servicekedja på kommun- eller samarbetsbasis antingen som brådskande eller som konsultation.
  • Begränsning: Psykosociala orsaker och otrygghet tas inte upp i detta sammanhang, eftersom de skall lösas genom socialt arbete för äldre och genom stödåtgärder från tredje sektorn. 

Grundläggande utredningar som utförs inom social- och primärhälsovården

De viktigaste uppgifterna som ska ingå i en remiss

  • Remiss- eller arbetsdiagnos samt skyndsamhetsklass
  • Tydlig frågeställning
  • Person- och adressuppgifter, namn och telefonnummer till kontaktperson (anhörig, ansvarig arbetstagare, intressebevakare)
  • Boende och socialt stöd (normal bostad/stödbostad, självständig/behöver stödservice, t.ex. hemservice, hemsjukvård)
  • Kommunikation (minnesfunktionssvaghet eller svårighetsgrad, tal, hörsel, synförmåga)
  • Väsentliga uppgifter om livscykel och livskvalitet
  • Uppgifter om risker (medicinallergi, allergier, speciella behov t.ex. bärare av bakteriestam MRSA, ESBL)
  • Tidigare och nuvarande funktionsförmåga (t.ex. jämfört med för 3 månader sedan) samt rörelsehjälpmedel
    • Grundsjukdomar och deras vårdbehov på vilken nivå/sjukhusvistelser (i synnerhet i anslutning till den aktuella frågeställningen)
    • Symtombeskrivning (s.k. dominerande symtom och beskrivning av detta)
    • Status (undersökningsfynd, kognitiv bedömning)
    • Förundersökningar eller undersökningsresultat (laboratorieprov, radiologiska utlåtanden, tester t.ex. MMSE/CERAD) i enlighet med God medicinsk praxis 
    • Aktuell medicinering och medicinrespons (beakta hur medicinbehandlingen genomförts)
    • Rökning och missbruk av alkohol o.s.v.
    • Val av medicinsk vårdlinje eller -begränsning
    • Patientens villighet till behandlingar t.ex. operationsåtgärd)
    • Förutsättningar för hur den fortsatta behandlingen lyckas inom den öppna vården (vårduppföljning, rehabiliterande vård o.s.v.)

Principer för vårdens nivåindelning

  • Somatik (fysiska sjukdomar):
  • Psykogeriatri:
    • Akutskeden i psykiatriska sjukdomar
    • Svåra beteendesymtom, som tolkas vara psykotiska
  • Patienter till specialsjukvårdens jourmottagning kommer med remiss. Utan remiss behandlas svåra olycksfall och sjukdomar som medför fara för liv och hälsa.
  • Äldre patienter utan remiss:
    • Den prehospitala akutsjukvården bör sträva efter att en uppdaterad medicinlista eller eventuella recept kommer med till jourmottagningen.
    • Därtill bör man observera vilka hjälpmedel (hörapparat, glasögon och hjälpmedel vid rörelse) patienten har hemma och vid behov ta med dem.
    • Man sträva efter att ta reda på och informera jourmottagningen om vilka andra serviceformer (hemvård, anhörigvård, hemsjukvård) och annan service som patienten har hemma.

Vårdpriciper på alla vårdnivåer  

  • Vid diagnostiska undersökningar och behandlingar av äldre följs samma grundprinciper som gäller arbetsföra, när det är fråga om en grundfrisk äldre person med normal funktionsförmåga.
  • Följ de etiska anvisningarna för äldrevård
  • Rehabiliteringen bör inledas genast
  • I allt vårdarbete beaktas ett rehabiliterande arbetssätt, dvs. att patientens funktionsförmåga upprätthålls och ökas. På så sätt minskar risken för att den äldre blir passiv och hospitaliserad. Patientens egna mål och resurser ska beaktas.
  • Rehabiliteringen för varje enskild sjukdom sker under ledning av fysio- och/eller ergoterapeuten, såsom mätningar, utvärderingsanvisningar, fortsatt rehabilitering och uppföljning.
  • I rehabiliteringen betonas multiprofessionaliteten. Instruktioner och utredningar från olika yrkesgrupper måste integreras i praktiken.

Beaktande av de särskilda dragen hos den äldre

  • Vårdkedjan för personer med framskridande minnesstörningar (2014)
  • Det är viktigt att uppmärksamma skörhet  (eng. frailty, fi. hauraus-raihnaus-oireyhtymä , dvs. patienter med högt vårdbehov, bräcklighet, starkt nedsatt funktionsförmåga, ev. polyfarmaci mm).
    • Skörhet kan kännas igen med bl.a. mätaren ISAR
  • Delirium är mycket allmänt i samband med akuta sjukdomsfall (30 %). Det är en utmaning att känna igen delirium, symtomen är t.ex. rubbat sömn-vaken-tillstånd, rubbningar i tänkande och minne, talstörningar, störd observations-förmåga, motorikstörningar och störningar i känslolivet.
    • Delirium konstateras med det internationella testet CAM (Confusion Assessment Method).
  • Mottagande, tänk på följande och genomför vid mottagandet:
    • Hjälp patienten att vara orienterad till tid och rum! Berätta för patienten vad som ska göras! Den ordlösa kommunikationen är ofta viktigare än det du säger.
    • Undvik att låta patienter ligga i onödan. Om sjukdomen tillåter, mobiliserar man så snabbt som möjligt också på jourmottagningen.
    • Se till att patienten får tillräckligt att äta och dricka
    • Se till att patienten kan gå på toaletten
    • Upprätthåll hemmedicineringen och rätt dygnsrytm
    • Gör klart på vems ansvar och uppsikt den äldre personen är, om väntetiden på jourmottagningen blir lång
    • Kontakta patientens anhöriga och/eller vårdinrättningen, så kan de vara delaktiga i utvärderingen och vid behov i vårdplaneringen.
  • På jourmottagningen:
    • Låt inte följeslagaren avlägsna sig innan bakgrundsuppgifterna är klarlagda.
  • Ett lugnt mottagningsrum:
    • Försök skapa en så hinderfri och trygg omgivning som möjligt,
    • Stress, höga och plötsliga ljud, starkt ljus, ångest och sömnlöshet ökar risken för förvirring. 

Planering och förverkligande av vården                                           

  • En äldre patient ska alltid skötas utan uppskov.
  • Det är viktigt med tidig diagnostisering och inledning av behandlingen, eftersom de äldre ofta har flera sjukdomar, och eftersom funktionsförmågan snabbt försämras.
  • I ett akut skede utreder man de nödvändiga delområdena såsom patientens allmäntillstånd och funktionsförmåga.
    • Om en geriatrisk patient kommer till akuten utan remiss eller uppföljningsblankett används följande checklista.
  • Det är viktigt att utreda läkemedelsbehandling och behovet av hjälpmedel för rörligheten.
  • Rehabilitering ska påbörjas genast!


Grundläggande gällande undersökningen av en äldre patient:

  • Bedömning enligt följande områden bör förverkligas på alla nivåer inom servicestrukturen och oberoende av vilken besöksorsaken är (tidsbeställd eller akut besök):

 

  • På akutmottagningen försöker man få en preliminär helhetsbild av tidigare sjukdomar och akuta besvär som påverkar patientens hälsotillstånd och funktionsförmåga.
  • Under avdelningsvistelsen ska det multiprofessionella teamet precisera bilden och göra upp en plan för vård, service och rehabilitering som leder verksamheten. Deltagarna i utredningen är patienten, en anhörig eller annan närstående, läkare, sjukskötare, fysioterapeut, ergoterapeut, psykolog och socialarbetare beroende på situationen.
  • Om patienten hemförlovas direkt från jourmottagningen ska den preliminära utredningen vanligen vara mer omfattande, så att den fortsatta uppföljningen och behandlingen kan säkras.

Geriatrisk bedömning/helhetsbetonad bedömning av en äldre patient

Multiprofessionell undersökning av en äldre patient

Multiprofessionell kartläggning av helhetssituationen hos en äldre patient främjar konsekvens och målinriktning i vård- och serviceplanen och tar bort överlappning-ar. I den multiprofessionella kartläggningen av helhetssituationen hos en äldre person ingår:

Tabell 2: Bedömning av en äldre akutpatient 

Tabell 3: Helhetsbedömning av en äldre patient inom en multiprofessionell arbetsgrupp (äldre patient i behov av icke-brådskande vård)

Hälso-, vård- och rehabiliteringsplan 

I följande lagar och förordningar stipuleras gällande uppgörandet av vård- och serviceplanerna:

Serviceplan  (Institutet för hälsa och Välfärd, THL, 2015)

    • Enligt Lagen om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre hör det till kommunens ansvar uppgöra en serviceplan.
    • Serviceplanen uppgörs i enlighet med Lagen om klientens ställning och rättigheter i socialvården, och uppgörs utan dröjsmål efter det att den äldre personens servicebehov har utretts.
    • En hälso- och vårdplan utarbetas patientcentrerat som stöd för planeringen och koordineringen av vården. Hälso- och vårdplanen underhålls av alla de enheter som deltar i en patients vård, i den antecknas den enhet som bär ansvaret för koordineringen av vården.
    • I hälso- och vårdplanen dokumenteras de behov av vård som man tillsammans med patienten identifierat och de mål som satts för vården
    • Patienten får en egen kopia av hälso-och vårdplanen som utskrift eller kan i framtiden titta på planen i Mina Kanta-sidorna eller i den regionala elektroniska tjänsten.
    • En yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården är alltid ansvarig för underhållet av hälso- och vårdplanen. Institutet för hälsa och välfärd har uppgjort en blankett för strukturerad hälso- och vårdplan (2011), samt gett anvisningar för hur den uppgörs och används i samarbete med olika aktörer. Målsättningen är att stöda en helhetsbetonad patientvård (Komulainen et al., 2011).

Vården inom specialsjukvården

Vårdprocesserna för geriatriska patienter har skildrats i en intranetportal av Vasa centralsjukhus:

Uppgifter som skall ingå i en responsepikris

    • En responsepikris skickas till remitterande läkare eller patientansvarig läkare. Även respons från poliklinikbesök bör sändas, även om vården ännu inte är avslutad.
    • OBS!  I Kunta-Esko finns aktuell information om patientens vård. Utgångspunkten är att patienten har ansvar för att undersökningar och uppföljningsbesök genomförs.
    • I den fortsatta vården bör man dock beakta patientens försämrade kognition och funktionsförmåga. Förutom de respons-epikrisuppgifter som finns här nedan, kan överenskommen praxis inom respektive specialitet tillämpas.
    • En epikris ska tydligt svara på/ta ställning till frågan i remissen,
    • Undersökningar som utförts, centrala fynd,
    • Behandling och medicinering samt terapirespons,      
    • Ställningstagande till eftervård av det ifrågavarande problemet > i vilken situation och vem konsulteras inom specialsjukvården,
    • Aktuell funktionsförmåga,
    • Hemmedicinering, förändringar i medicineringen,
    • Utfärdade intyg och remisser till fortsatt vård,
    • Eventuella beslut om vårdlinjen och huruvida patienten och anhöriga informerade.
    • Beslut gällande plats på serviceboende eller anstaltvårdsplatser görs i kommunen, inte inom specialsjukvården.
    • Om specialsjukvården remitterar till fortsatt vård, ska detaljerade uppgifter om patientens hälsotillstånd ingå i remissen, så att patienten kan överflyttas till rätt plats för fortsatt vård.

God hemförlovning och förflyttning av patient

    • Patienten kan hemförlovas direkt hem om funktionsförmågan inte ändrats väsentligt.
    • Kom i god tid överens om hemförlovningen med både patienten och de anhöriga.
    • Om utskrivning ska i god tid anmälas till yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården i kommunen enligt Lagen om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre (980/2012), § 25
    • Muntlig information är otillräcklig – säkerställ att den äldre uppfattat orsaken till sjukhusvistelsen, de nya diagnoserna och innehållet i ev. vårdanvisningar
    • ISBAR-metoden används vid rapportering och konsultering för att trygga informationsgången mellan såväl patient som mottagande part.
    • Slutbedömningen av vårdarbetet görs åt alla patienter, vars servicehändelse avslutas i organisationen eller vars vård överflyttas till en annan organisation. Slutbedömningen av vårdarbetet införs i Kanta-arkivet.
    • Överflyttningsepikriser hittas elektronisk via Kunta Esko samt från Kanta-arkivet. Från den elektroniska överflyttningsepikrisen hittas uppdaterad medicinlista och v.b. laboratorie- och röntgensvar.
    • Specialsjukvården ordnar i regel med transporten för patienter som hemförlovas om inte annat avtalats.
    • OBS, ingen hemförlovning av äldre patienter bör ske nattetid.

 

Hemförlovning på olika servicenivåer

    • Enheter på VCS följer egna enhets-/ diagnosspecifika anvisningar för hemförlovning av patienter.
    • På VCS Intranet finns kontrollistor med anvisningar för skötare och läkare gällande hemförlovningen av patienter från sjukhuset:
    • Vid ankomst till sjukhus dokumenteras patientintervjun på den elektroniska bakgrundsuppgiftsblanketten. Blanketten ifylls kumulativt beroende på vilken/-a enheter patienten rör sig på.
    • Den mottagande enheten följer egen enhets praxis för mottagande av patient, samt följer upp och v.b. uppdaterar/kompletterar bakgrundsuppgifterna om patienten som finns i den elektroniska vårdjournalen.
    • Undvik att patient/ anhöriga behöver upprepa redan angivna bakgrundsuppgifter.
    • Meddela ev. hemvård/vårdkontakt i primärvården av patienten har överflyttats.
    • Försäkra att patienten som hemförlovas till eget hem har med sig ev. nya recept på läkemedel, v.b. Marevan kort, nödvändiga intyg, hjälpmedel, vårdanvisningar, föreskrifter för nya kontrolltider m.m.
    • Sänd vid behov hem 2-3 dagars medicinering åt patienten.
    • Hemvården meddelas om hemförlovningsdagen och tidpunkt samt om ev. ökad behov/förändring av behov gällande hemvård/servicetjänster.
    • ISBAR metoden  efterföljs som stöd för trygg rapportering.
    • Inom specialsjukvården identifieras patientens behov av stöd och service inom primärvården för att trygga vårdkontinuiteten, t.ex. matservice, trygghetsalarm, ANJA- service (apoteksservice med doseringsdistribution inom Vasa stad), badservice, men ansvaret för beviljande, planering och ordnande av tjänsterna finns i social- och hälsovården.
    • Hemvården kartlägger patientens tillstånd vid hemkomst med stöd av en observationslista.  

 

Kontaktuppgifter inom Vasa sjukvårdsdistrikt

Den fortsatta vården inom social- och primärhälsovården

Tjänsterna delas i öppenvårds- och anstalttjänster (vård på bäddavdelningar). Den fortsatta vården kan även ske direkt i en boendeenhet på servicehus eller åldringshem.

Åtgärder som vidtas beroende på sjukdom och funktionsförmåga:

Övriga frågor i anslutning till ordnande av vården

Ställningstagande till patientens socialskydd, eventuella nödvändiga sociala tjänster samt till frivilligverksamhet.  

Socialskydd och annan service samt annan närservice

Folkpensionsanstaltens stöd

 Övrigt

 

Frivillig verksamhet

Uppdatering av servicekedjan

  • Vid en utvärdering av servicekedjans förverkligande kan Haipro-rapporter användas.
  • För uppdateringen ansvarar primärvårdsenheten och ordföranden för servicekedjans arbetsgrupp. Uppdateringen koordineras av primärvårdsenheten och görs vartannat år.

Arbetsgrupp

Litteraturförteckning och andra källor

 

Bilaga 1. Möten för planeringen av den geriatriska patientens servicekedja
Bilaga 2. Deltagare i Seniordynamo och dess uttalande

 

 

30.08.2017 primärvårdsenheten