Servicekedja för barn med utmaningar i utvecklingen

© Vasa sjukvårdsdistrikt 2014. Uppdaterad 01/ 2017.

Servicekedjans ansvarsperson

  • Jan Olme, överläkare, barnneurologiska enheten, VCS

Syfte

  • Målsättning med servicekedjan är att inom Vasa sjukvårdsdistrikt förtydliga arbetsfördelning gällande utredning och vård .
  • Utveckla multiprofessionellt samarbete mellan primärhälsovården, socialvården och specialsjukvården.
  • Skapa familjecentrerad verksamhet, där man producerar tjänster för barnet och dess familj som är i behov av särskilt stöd. Föräldrarna och de multiprofessionella arbetar tillsammans för att nå gemensamma mål, i samarbete för barnets bästa.
  • Funktioner som är centrala i den familjecentrerade servicen för bemötande av familjer är inriktning mot familjen, positivitet, känslighet, flexibilitet och vänlighet.

Målgrupp

  • Servicekedjan är avsedd för alla som möter barn i sin profession, såsom primärvården, socialvården och specialsjukvården samt för familjen.

Diagnos, symptom eller hälsoproblematik

  • Barn hos vilka väcks oro angående försening på något utvecklingsområde.
  • Barn hos vilka upptäcks utvecklingsavvikelse i rådgivningens screening.
  • Barn hos vilka man inom hälso- eller sjukvårdens screening eller kontroller uppmärksammar utvecklingsavvikelse, eller oro för barnets utveckling väcks i dagvård, skola eller i hemmet.
  • Servicekedjan är inte direkt avsedd för neuropsykiatriska diagnoser (t.ex. ADHD, autismspektrum), även om en sådan diagnos efter utredningar är orsaken till den försenade utvecklingen.

Principer för gradering enligt vårdbehov

  • Basutredningar sker inom primärhälsovården.
  • Diagnostiseringen sker inom specialsjukvården.specialsjukvården erbjuds alltid en läkarbedömning, och enligt läkarens ställningstagande vid behov utredning hos multidisciplinärt team för diagnostik
  • Uppföljningsnivån bestäms individuellt utifrån diagnosen och svårighetsgraden.

Grundutredningen inom primärvården (barn under 7 år)

  • Primärvårdens utredningar påbörjas genast när oro för barnets utveckling väckts.
  • Personen (i dagvård, skola, hälso- och sjukvård) som känt oro tar upp saken med barnets vårdnadshavare och utredningen påbörjas på rådgivningen i samarbete mellan läkare och hälsovårdare.


Barnrådgivningen

  • Klarlägger vilka symptom som utmärker sig hemma och i dagvård / förskola.
  • Samlar barnets hälsouppgifter.
  • Remitterar barnet för vidare utredningar på primärnivå (läkare, terapeuter; ss. psykolog, talterapeut, ergoterapeut, fysioterapeut):
    • Motorisk utvecklingsavvikelse – remiss till fysioterapeut.
    • Utvecklingsavvikelse inom finmotorik, visuomotorik eller gestaltning – remiss till ergoterapeut (eller vid lindrig avvikelse - specialbarnträdgårdslärare).
    • Språkutvecklingsförsening – remiss till talterapeut (eller hänvisning till specialbarnträdgårdslärare vid mild språkförsening).
    • Vid svårigheter med koncentration eller beteende samt vid misstanke om generell utvecklingsförsening – remiss till psykolog.
      • Om det efter psykologens undersökning väcks misstanke om en mer omfattande försenad utveckling, bör remiss till specialsjukvården övervägas (t.ex. om alla undersökningsresultat hamnar under åldersnivå eller om det väcks misstanke om en diagnoskrävande avvikelse i utvecklingen). Läkare inom specialsjukvården tar sedan ställning till huruvida det inom specialsjukvården behövs vidare utredningar för att ställa diagnos (t.ex. utvecklingsstörning eller annan utvecklingsmässig diagnos) eller överför patienten tillbaka till primärhälsovården, om det inte väcks misstanke om en utvecklingsmässig avvikelse som kräver noggrannare diagnos.
      • Om resultatet visar en ojämn kognitiv profil vid psykologens undersökning och det efter läkarens/barnneurologens bedömning inte väcks misstanke om en mer omfattande utvecklingsförsening eller annan diagnoskrävande utvecklingsavvikelse, sker inte uppföljningen på barnneurologiska enheten.
  • Barnets ärende behandlas i multiprofessionell arbetsgrupp vid behov om det lokalt finns tillgång till en sådan. I den multiprofessionella arbetsgruppen skall ingå behandlande läkare, hälsovårdare, psykolog, socialarbetare, tal-, ergo- och fysioterapeut.
  • Familjen handleds att vid behov ta kontakt med kommunens socialarbetare och / eller familjerådgivning.
  • Barn med lindriga symptom och som har överflyttats från specialsjukvården till primärvården för fortsätt uppföljning bör koordineras av en multiprofessionell arbetsgrupp.

Patienter som skall remitteras till specialsjukvården

  • När en utvecklingsförsening konstaterats hänvisas barnet till specialarbetare för fortsatta undersökningar (talterapeut, ergoterapeut, fysioterapeut). Efter utförda undersökningar påbörjas nödvändiga stödåtgärder för att stöda barnets utveckling (t.ex. stödåtgärder till dagvården, olika terapier och uppföljning av specialbarnträdgårdslärare).
  • Inledande av utredningar och planering av stödåtgärder inom bastjänsterna är viktigt och är en grundförutsättning före remittering till specialsjukvården.
  • Om det finns en stark misstanke om mycket avvikande utveckling, t.ex. infantil autism, bör planering av stödåtgärder och remiss till specialsjukvården ske parallellt.

  • Barnet ska först bedömas av en läkare i primärhälsovården i de fall det övervägs remittering till barnneurolog i specialsjukvården. Remissen skall skrivas av läkare. Läkaren tar själv anamnes och status. Rådgivningens, terapeuters, dagvårdens/skolans och vid behov familjerådgivningens sammanfattningar bifogas till remissen. Uppföljningen sker individanpassat efter specialsjukvårdens undersökningar.
  • Barn som vid utredningen inom primärhälsovården misstänkts ha:
    • omfattande utvecklingsförsening,
    • utvecklingsstörning,
    • annat neurologiskt problem,
    • grav utvecklingsförsening inom ett enskilt delområde, såsom t.ex. gravt försenad talutveckling,
    • annan diagnos som eventuellt föranleds av en grav utvecklingsavvikelse, t.ex. ADHD eller autismspektrumstörning.
  • Diagnos behöver inte fastställas vid utvecklingsavvikelse inom normalvariationen eller om barnet har inlärningssvårigheter i skolan, om det inte finns misstanke om annan avvikelse i barnets utveckling.

Vad bör framkomma i remissen

  • Anamnes (familje-, graviditetsanamnes och förlossningsjournal), status samt läkarbedömning av situationen.
  • Tillväxtkurva, laboratorieresultat och tidigare utredningsresultat.
  • Utlåtanden, undersökningsresultat, bedömning från experter (t.ex. Lene kartläggning).

Riktlinjer för feedback-epikrisen

  • Diagnos inklusive diagnosnummer.
  • En tydlig rekommendation för rehabiliteringsplan, fortsatt behandling och uppföljning. Rekommendation om när det eventuellt finns behov av ny remiss.
  • Tydlig arbetsfördelning: vilken uppföljning kommer att ske inom specialsjukvården och vilken uppföljning förväntas utföras av primärvården.
  • Epikriskopia till egenläkare samt vid behov hälsovårdare och terapeuter. Direkt telefonkontakt vid behov.
  • Obs! Varje hvc bör strukturera egenläkarens uppföljning av feedback-epikriser.

 
Vården inom primärvården

  • Egenläkaren ansvarar för koordineringen av vården och uppföljning enligt rekommendationen från specialsjukvården.
  • Familjecentrerade åtgärder, t.ex. socialvårdens stödåtgärder.
  • Gör utlåtanden vid behov (C-intyg för handikappbidrag, rehabiliteringsplan)
  • Habiliteringen sker inom kommunerna, men medicinsk rehabilitering för barn med grava handikapp hör till FPA.

 

Andra möjliga frågor som rör organisation av vården

  • Till servicekedjan finns bifogade patientanvisningar för talterapi, ergoterapi, psykolog tester och fysioterapi. Anvisningarna finns på finska, svenska och engelska.

 Patientanvisningar

  • Vid utvecklingsstörning sker uppföljningen även vid Kårkulla samkommun, Eskoo (sosiaalipalvelujen kuntayhtymässä) eller vid utvecklingspolikliniken inom Mellersta Österbottens social- och hälsovårdssamkommun Soite i Karleby.

 

Kommunens service

Handikappservice

  • Föräldrarna kontaktar handikappomsorgens socialarbetare och ansöker om service.
  • Fritt formulerat läkarintyg eller kopia av epikris, B- eller C-intyg eller någon annan utredning som belyser de funktionssvårigheter och de hjälpbehov som barnet har.
  • Lagen om service och stöd på grund av handikapp 1987/380, förordning 1987/759:
    • Med handikappad avses i denna lag den som på grund av skada eller sjukdom under långa tider har särskilda svårigheter att klara av de funktioner som hör till normal livsföring. (1987/380 §2.)
  • Kommunens handikappservice bedömer servicebehovet och gör en serviceplan.
  • Subjektiv rättighet:
    • färdtjänst,
    • serviceboende,
    • personlig assistans,
    • dagverksamhet,
    • ändringsarbeten i bostaden,
    • redskap och anordningar i bostaden.
  • Anslagsbundna tjänster och stödåtgärder:
    • rehabiliteringshandledning,
    • anpassningsträning,
    • ersättning av redskap,
    • apparatur och anordningar,
    • ersättning för extra kostnader för beklädnad,
    • ersättning för specialdiet,
    • övriga tjänster och stödåtgärder.

 

Socialvårdens stödformer för barnfamiljer

  • Hemservice, familjearbete och intensifierat familjearbete/ barnskydd.

 

Stödåtgärder inom dagvård / skola

  • Aktualiseras vanligen av föräldrar i samråd med daghemspersonal,lärare och elevvårdsteam.
  • Fritt formulerade intyg av psykolog, terapeut eller läkare behövs.
  • Stödåtgärderna är bl.a. stödundervisning, specialundervisning på deltid, intensifierat stöd (plan för lärande), särskilt stöd (krävs formellt beslut, individuell läroplan), förlängd läroplikt, elevvård eller reglerade gruppstorlekar.
  • Antalet barn och antalet vårdare bör beaktas om det finns barn med behov av särskilt stöd. Möjlighet till dagvård av sociala orsaker och fostringsskäl finns även som alternativ.

 

Folkpensionsanstaltens förmåner

  • Ersättning för sjukvårdskostnader (t.ex. läkemedel, resor), specialvårdspenning, handikappbidrag för personer under 16 år, medicinsk rehabilitering, rehabiliterings- och anpassningskurser. B- C- eller D-intyg utskrivet av läkare krävs.
  • Ansökan om en förmån aktualiseras hos Fpa genom läkarintyget men beviljas inte utan att familjen gör en egen ansökan (för specialersättning för läkemedel behövs bara B-intyg).

 

Tredje sektorn

 

Servicekedjans uppdatering

  • Ansvar för uppdatering är hos ordförande i servicekedjans arbetsgrupp och överläkare för barnneurologi.
  • Primärvårdsenheten koordinerar uppdateringen.
  • Uppdateringen sker i fortsättningen vart tredje år.

Arbetsgrupp

  • Sjöström Pia-Maria, chefsläkare / barnläkare, Jakobstad – Social- och hälsovårdsverket
  • Forsblom Majvor, hälsovårdare, Jakobstad – Social- och hälsovårdsverket Esse barnrådgivning
  • Pennanen Hanna, talterapeut, Jakobstad – Social- och hälsovårdsverket
  • Sjölund Karin, fysioterapeut, Jakobstad – Social- och hälsovårdsverket
  • Victorzon Ann-Britt, socialarbetare, Jakobstad – Social- och hälsovårdsverket
  • Österåker Heidi, läkare, Korsholms hälsovårdscentral
  • Eklund Annika, hälsovårdare, Korsholms hälsovårdscentral – barnrådgivning
  • Lindroos Ulla, psykolog, Korsholms hälsovårdscentral
  • Vatilo Riikka, överläkare, (barnneurologi), Hälsovårdsservice, Social- och hälsovårdsverket,Vasa stad
  • Prepula Miia, hälsovårdare, Hälsovårdsservice, Social- och hälsovårdsverket,Vasa stad
  • Karppi Sirpa, psykolog, Hälsovårdsservice, Social- och hälsovårdsverket,Vasa stad
  • Kyllönen Riikka, talterapeut, Hälsovårdsservice, Social- och hälsovårdsverket,Vasa stad
  • Tuomisto Hilkka, hälsovårdare, Vasa social- och hälsovård, Samverksamhetsområdet Laihela
  • Eikkula Armi, avdelningsskötare / fysioterapeut, Vasa social- och hälsovård, Samverksamhetsområdet Laihela
  • Renkola Maarit, psykolog, Vasa social- och hälsovård, Samverksamhetsområdet Laihela
  • Grönvik Charlotte, ansvarsläkare, Kristinestads hälsovårdscentral – Familjecentret
  • Appel Venla, hälsovårdare, Malax-Korsnäs hälsovårdscentral
  • Olme Jan, överläkare, barnneurolog, Vasa centralsjukhus, Barnneurologiska enheten
  • Nåhls Leena, avdelningsskötare, Vasa centralsjukhus, Barnneurologiska enheten
  • Ståhlberg-Forsen Eva, talterapeut, Vasa centralsjukhus, Barnneurologiska enheten
  • Schogster Sara, ergoterapeut, Vasa centralsjukhus, Barnneurologiska enheten
  • Öst Camilla, psykolog, Vasa centralsjukhus, Barnneurologiska enheten
  • Bonns Erica, sakkunnigläkare / barnläkare, Vasa sjukvårdsdistrikt, Primärvårdsenheten
  • Barkholt Inge-Brit, specialplanerare, Vasa sjukvårdsdistrikt, Primärvårdsenheten

Litteratur och bakgrundsuppgifter

 

Central lagstiftning