© Vasa Sjukvårdsdistrikt 2015. Uppdaterad 1/ 2017.

Ansvarsperson

Heidi Bengts, avdelningsöverläkare, onkologiska enheten, VCS

Arbets- och styrgrupp

Målsättning och bakgrund

  • Målsättningen med verksamhetsmodellen är att trygga kontinuitet och kvalitet i vården genom att klargöra ansvar och uppgifter i hela vårdkedjan.

Målgrupp

  • Personer med obotliga maligna sjukdomar som har palliativ/ symptomatisk vårdlinje, samt deras anhöriga. Verksamhetsmodellen kan till vissa delar tillämpas för övriga patientgrupper, för vilka det har gjorts beslut om palliativ vårdlinje eller fattats beslut om terminalvård.

Målsättning

  • Göra den palliativa vården mera planmässig och systematisk.
  • Vägleda vård- och omsorgspersonal till vad som är god praxis inom palliativ vård.
  • Avsikten är att verksamhetsmodellen ska tas i bruk och användas av all vård- och omsorgspersonal, inom social- och hälsovården och specialsjukvården.Verksamhetsmodellen för Vasa sjukvårdsdistrikt berör vården av den döende människan, planering och utförande av vården. I verksamhetsmodellen lyfts fram vikten av stöd åt både anhöriga och vårdpersonal.
  • I verksamhetsmodellen lyfts fram:
    • ansvarsområden och uppgifter, 
    • informationsöverföring mellan olika nivåer inom vård och omsorg,
    • uppgörandet av palliativa vårdlinjer och terminalvårdsbeslut,
    • konsultationsmöjligheter,
    • stödjande av vårdpersonalens kunskap om palliativ vård.

Definitioner

  • I kommunikationen mellan patient, anhöriga och vård- och omsorgspersonal eftersträvas att gemensamt överenskomna begrepp används så att förståelsen mellan varandra ökar.

Palliativ vård

  • Symptomatisk vård av patienter med obotliga sjukdomar. Palliativa skedet kan vara upp till månader eller år. De bromsande behandlingarna har vanligen avslutats och vårdansvaret överflyttas till primärhälsovården.  
  • Palliativ vård definierad enligt Världshälsoorganisationen WHO: Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för patienter och de närstående, genom att förebygga och lindra lidandet genom tidig upptäckt, bedömning och behandling av smärta och andra fysiska, psykosociala och andliga problem som kan uppkomma i samband med livshotande sjukdom.  


Bromsande palliativ vård

  • Läkemedelsbehandling och/eller strålbehandling vars syfte är att bromsa en framskridande obotlig sjukdom.  

Terminalvård

  • Terminalvården är det sista skedet i den palliativa vården och innebär vården av den döende patienten när den uppskattade återstående livstiden är kort. Som en del av terminalvården är stödet till anhöriga viktigt även efter att patienten har avlidit.

Vårdöverläggning

  • I Lagen om patientens ställning och rättigheter ses beslut om förflyttning i palliativ vård och terminalvård som viktiga vårdbeslut.
  • Vårdöverläggningen och ett i samförstånd gjort beslut om palliativ/terminalvård ger patienten och dennes anhöriga möjlighet att fokusera på lindrande av sjukdomens symptom och på att förbereda sig för den annalkande döden.
  • Ändringar i patientens vårdlinje görs med patientens, och med patientens tillåtelse anhörigas medverkan.   
  • Vårdöverläggningen hålls i en lugn och rofylld omgivning, t.ex. i samband med ett poliklinikbesök eller i samband med att patienten vårdas på avdelning.
  • I samband med vårdöverläggningen bör patienten få information om sitt aktuella sjukdomstillstånd och tillbudsstående vårdmöjligheter. Patienten bör även få veta grunden till varför bromsande behandlingar avslutas. Under vårdöverläggningen ska patienten ges möjlighet att få framföra frågor och få information om symptomlindrande vård.

 Terminalvårdbeslut                                      

  • Terminalvårdsbeslutet är ett medicinskt beslut som fattas av den läkare som är ansvarig för patientens vård. Beslutet görs när den uppskattade återstående livstiden är begränsad till dagar eller veckor.
  • Innehåller ställningstaganden om begränsningar i patientens vård,
  • Fattas på basen av en vårdöverläggning, där patienten och anhöriga (med patientens lov) närvarar.
  • Innehåller alltid ett beslut om att inte återuppliva DNR-beslut , eller DNAR (försök till återupplivning görs inte):
    • ett medicinskt beslut att avhålla sig från hjärtmassage och defibrillation vid hjärtstopp, som fattas av en läkare.
    • beslutet kallas även ”tillåt naturlig död”, AND (”allow natural death”).

Vårdtestamente (livstestamente)

  • I Lagen om patientens ställning och rättigheter  ( § 6-8) sägs:
    • ...patientens självbestämmande rätt ska respekteras och den vårdvilja som patienten uttryckt ska följas så långt som möjligt inom vården...  
    • ...om patienten p.g.a. sitt tillstånd inte förmår att själv fatta beslut om sin egen vård, ska patientens lagliga företrädare, anhörig eller annan närstående höras innan viktiga beslut gällande patientens vård fattas, för att utreda vilken vård som bäst motsvarar patientens egen vårdvilja...
  • Kan framföras muntligen eller skriftligen av patienten och ska alltid antecknas i vårdjournalen. På Mina Kanta-sidor kan den som vill göra upp och spara sitt eget livstestamente (Viljeyttringar > Livstestamente). Livstestamentet skrivs ut och lämnas till hälso- och sjukvårdspersonal.

Servicekedja för cancerpatientens palliativa vård och service

Specialsjukvårdens ansvar och uppgifter

  • Bromsande behandlingar
  • Uppgörande av palliativa vårdlinjer
  • Ordnande av patientens överflyttning till palliativ vård inom primhälsovården
  • Ge information och ta kontakt till primhälsovårdens ansvarspersoner för den palliativa vården
  • Ge konsultationsstöd till primärhälsovården
  • Utföra avancerade palliativa ingrepp
  • Ge krävande terminalvård, när vården inte kan förverkligas inom primärhälsovårdens ansvarsområde
  • Upprätthålla forsknings-, utvecklings- och fortbildningsverksamhet inom området

 

Uppgörande av vårdlinjer samt information till patienten och anhöriga (med patientens medgivande)

  • I patientjournalens riskuppgifter bör framkomma patientens vårdlinje, t.ex. palliativ vårdlinje (diagnosnummer Z51.5), DNR-beslut eller terminalvårdsbeslut.Till riskuppgifterna i patientjournalen bifogas en hänvisning till den journalanteckning (datum, läkare som gjort beslutet), då beslutet om vårdlinjen fattats.

 

Genomgång av patientens medicinering

  • Innan patienten överflyttas till palliativ vård bör den aktuella symptomatiska medicineringen omskötas, t.ex.:
    • smärtmedicinering,
    • övriga läkemedel för symptomatisk vård och behandling (t.ex. förebyggande av förstoppning, illamående, andnöd),
    • övrig regelbunden medicinering; tidigare påbörjad medicinering bör avslutas om den inte längre är till nytta för patienten, endast läkemedel som strävar efter att lindra patientens symptom fortsätts.

 

Kartläggning av patientens sociala förmåner

Patientens socialskydd

 

Kartläggning av behov av andligt och psykosocialt stöd

 

Information till eftervården

  • När patienten överflyttas bör primärhälsovårdens kontaktskötare för palliativ vård kontaktas muntligen per telefon. När vårdansvaret överflyttas görs epikris som sänds elektronisk till den enhet som ansvarar för patientens fortsatta vård.  

Anvisningar när patienten överflyttas i palliativ vård

 

 Övriga ansvarsområden

  • Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010) ansvarar specialsjukvården för områdets forsknings-, utvecklings- och fortbildningsverksamhet.
  • Enligt tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) ska specialsjukvården ge konsultationsstöd och ordna med fortbildning för sjukvårdsdistriktets personal. Valvira lyfter speciellt fram fortbildning i smärtbehandling.
  • På Vasa centralsjukhus arrangeras årligen en palliativ fortbildningsdag samt specifika föreläsningar och fortbildningstillfällen i anslutning till palliativ vård.

 

Social- och primärhälsovårdens uppgifter och ansvarsområden

  • Primärhälsovården har helhetsansvar för patienter med palliativ/symptomatisk vårdlinje vars vård förverkligas inom primärhälsovården.
  • Vården för patienter med palliativ vårdlinje kan ordnas inom öppenvården (t.ex. hemvården, hemsjukhusverksamheten, äldreomsorgen) eller inom avdelningsvård i anslutning till hälsovårdscentralerna (t.ex. bäddavdelningar) samt på övriga vårdenheter.
  • Den symptomatiska vården kan vid behov ordnas inom primärhälsovården, trots att ansvaret för vården av patientens cancersjukdom fortsättningsvis finns inom specialsjukvården. Detta möjliggör en mjuk övergång från bromsande vård och behandlingar inom specialsjukvården till palliativ vård inom primärhälsovården.
  • Ny vårdöverläggning kan behövas när specificering av vårdlinjen görs, t.ex. beslut om övergång i terminalvård eller gällande specifika begränsningar i vården.
  • När vårdansvaret för patienten har överflyttats till primärhälsovården, överflyttas även ansvaret för patientens socialvårdsärenden. Om det uppstår behov av t.ex. ett läkarintyg efter överflyttning, ska dessa då utfärdas på primärvårdsnivå.                                                                                                                                                                                                                        

Primärhälsovården tar emot vårdansvaret för patienten

  • Sjukskötare från specialsjukvården har telefonkontakt med primärhälsovårdens ansvarsperson för den palliativa vården. Det bör eftersträvas att det finnas namngivna ansvariga sjukskötare och läkare för den palliativa vården inom primärhälsovården.
  • Vid anmälan om ny patient från specialsjukvården kontaktas i första hand:
  • Mottagande av elektronisk epikris innehållande väsentlig information om den fortsatta vården, för vårdarbetets del kompletterat med kontrollista. OBS, vårdpersonalen i kommunerna bör ha tillgång till Kunta-Esko.
  • Palliativa sjukskötaren tar senast inom en vecka kontakt med patienten och kommer överens om ett kartläggningsbesök. Under besöket kartläggs patientens situation:
    • medicinering,
    • sjukdomens nuläge,
    • hjälpbehov,
    • symptom,
    • anhörigas och patienters behov av stöd,
    • patientens vårdvilja
  • Vid behov sammanställs en palliativ vårdpärm åt patienten.  
  • Patienten och anhöriga ges information om vem som de vid behov kan ta kontakt med 24/7.

 

Förverkligande av palliativ vård

  • På basen av patientens vårdbehov kommer den organisation som ansvarar för patientens vård, i samråd med patient och anhöriga, överens om hur vården ordnas. T.ex. inom ramen för palliativ poliklinikverksamhet, hemsjukhus, palliativ hemsjukvård eller på bäddavdelning.
  • En individuell vårdplan uppgörs åt patienten och uppdateras vartefter i enlighet med patientens behov.
  • Smärt- och symptomlindring kan ges i form av läkemedelsbehandling eller på annat vis enligt God medicinsk praxis: Behandling av symptom hos den döende patienten  och enligt rekommendationer i handboken Saattohoidon lääkeopas (enbart på finska, se punkt: Litteratur och bakgrundsuppgifter).
  • Patientens egna upplevelser av sina symptom kartläggs bl.a. med Esas symptomkartläggningsblankett (svenska  finska ) och VAS smärtmätare. Tilläggsundersökningar görs enbart om de bedöms vara till nytta för patienten.
  • För de patienter som vårdas i eget hem ordnas vid behov med lovad plats på vårdanstalt t.ex. på bäddavdelning. Patienten kan vid behov överflyttas 24/7 till lovad vårdplats utan besök på dejourpolikliniken på basen av förhandskontakt till kontaktperson.
  • Vid behov ordnas med stödtjänster inom öppenvården, t.ex. hemservice, hemsjukvård eller matservice.  
  • Enligt behov och överenskommelse ordnas med vårdmaterial, hjälpmedel och mediciner.
  • Kommunernas socialvård handleder i ärenden som gäller t.ex. olika sociala förmåner och handikappserviceärenden.

 

Erbjuda trygghet i vården  

  • För patienter i terminalvårdsskedet ordnas vid behov med lovad plats på vårdavdelning.
  • Patient och anhöriga vet vem de kan kontakta 24/ 7 för att vid behov få information, hjälp och stöd.
  • Läkare inom primärhälsovården eller vid behov palliativ sjukskötare konsulterar specialsjukvården.
  • Anhöriga förbereds såväl mentalt som praktiskt för den annalkande döden. Ge om möjligt skriftlig information (t.ex. Livets sista tid).
  • Patientens vård- och serviceplan med tillhörande vårdjournal ska finnas tillgängligt för alla de som deltar patientens vård.  
  • En palliativ vårdpärm uppgörs för patienten och ger vid behov snabbt nödvändig och viktig information åt övrig vårdpersonal. Vårdpärmen innehåller bl.a. kontaktuppgifter och information om vårdlinje och aktuell medicinering. Patientens palliativa sjukskötare bör alltid, om möjligt, kontaktas före patientförflyttningar.

Palliativ vårdpärm (innehåll och anvisningar för användning)

Palliativ vård inom social- och hälsovården inom Vsvd: s område

Palliativ vård (privata vårdföretaget Doctagon)

Konsultationer, palliativa ingrepp och åtgärder inom specialsjukvården

  • Under den palliativa vårdens gång kan det uppstå behov av mer avancerade palliativa behandlingar och åtgärder, undersökningar och konsultationer till specialsjukvården, t.ex. gällande:
    • behandling av svår smärta,
    • andnöd,
    • gallstas,    
    • problem med att svälja och äta,
    • svåra psykiska symptom.
  • Behov av palliativa ingrepp och åtgärder bör om möjligt förutses och planeras, men kan också uppstå akut.
  • Konsultationer gällande palliativ vård bör skötas så snabbt och smidigt som möjligt och eventuellt köande och eventuella väntetider inom specialsjukvården ska om möjligt minimeras. Alla specialområden på Vasa centralsjukhus nås via sjukhusets telefonväxel, tfn 06- 213 1111.
  • Arbetsgruppen för verksamhetsmodellen har tillsammans med representanter från specialområden inom specialsjukvården kommit överens om hur olika behandlingar och åtgärder utgående från patientens behov kan ordnas så smidigt som möjligt.

Palliativa ingrepp och åtgärder på Vasa centralsjukhus

 
Övrigt i anslutning till ordnande av palliativ vård

Krävande terminalvård

  • Kan ordnas på onkologiska avdelningen vid Vasa centralsjukhus eller inom ramen för primärhälsovårdens terminalvårdsenhet.
  • Om patienten har överflyttats till primärhälsovården finns helhetsansvaret för patientens vård i primärhälsovården. Vid behov konsulteras specialsjukvården.

 

 När patienten avlider i eget hem

  • När patientens tillstånd försämras är det speciellt viktigt att förbereda anhöriga (t.ex. genom att ge skriften Livets sista tid).
  • Gå igenom situationen med anhöriga och försäkra att anhöriga vet vart de kan ta kontakt vid behov.

Praktiska råd vid förväntat dödsfall i hemmet 

 
När patienten avlider på sjukhus eller vårdavdelning

  • Ett terminalvårdsbeslut som innehåller klara och tydliga ställningstaganden om vad vårdens innehåll är i terminalvårdsskedet, kan fungera som ett stöd för vårdpersonalen och kan minska risken för att patienten i onödan överflyttas i livets slutskede.
  • På vårdavdelningar och boende enheter efterföljs egna anvisningar.
  • Anhöriga erbjuds efterlevandesamtal i mån av möjlighet. 

 

Psykosocialt och andligt stöd till anhöriga

  • Anhöriga är ofta i behov av individuellt stöd och uppmuntran. Med patientens tillåtelse bör anhöriga få klar och tydlig information om situationen, samt vid behov individuellt stöd efter att deras närstående har avlidit.
  • Efter att patienten har avlidit bör anhöriga ges möjlighet, t.ex. efter begravningen, att få träffa den skötare som ansvarat för vården. Behovet av extra stöd hos de anhöriga kartläggs samtidigt.
  • Samtalshjälp erbjuds med lågtröskel bl.a. av:
  • Kommunernas socialvård, t.ex. familjearbetare eller hemservice, kan erbjuda stöd åt de familjer i vilka det finns minderåriga barn. Bl.a. kan socialvården stöda familjer genom att erbjuda praktisk hjälp i hemmet eller stöda barn och ungas fritid och skolgång (se Socialvårdslagen 1301/ 2014, § 18-19 )


Stödjande av vårdpersonalens kunnande och välmående

  • Välmående i arbetslivet är speciellt viktigt att främja för den vårdpersonal som vårdar patienter i livets slutskede. Ett stödjande arbetsgemenskap, god självkänsla, insikt om egna begränsningar, en tydlig gräns mellan arbetstid och fritid samt tillräckliga resurser i vården, är några exempel på det som kan stödja och bidra till en ökad ork bland vårdpersonal.
  • Kunskapen och beredskapen hos vårdpersonal som vårdar patienter inom den palliativa vården stöds av:  
    • kommunernas palliativa sjukskötare,
    • regelbunden fortbildning,
    • regelbunden arbetshandledning,
    • nätverket för cancer- och palliativa vårdens kontaktpersoner som verkar i regionen,
    • gesällverksamheten  (samarbets- och fortbildningsform i samarbete mellan social- och hälsovården och specialsjukvården).
  • Inom Vasa sjukvårdsdistrikts område finns utsedda kontaktpersoner för cancerpatienter från primärhälsovården, specialsjukvården och från den tredje sektorn. Kontaktpersonerna ingår i ett eget nätverk som träffas regelbundet och delar information och kunskap mellan varandra.

Organisationer och föreningar

Hörande av sakkunniga och anhöriga

  • Under arbetet med den palliativa verksamhetsmodellen har anhörigas, sakkunnigas och professionellas åsikter hörts. Kartläggningen har gjorts i samarbete med Vasa universitet och resultatet av kartläggningen har publicerats i form av en rapport  (enbart på finska) (se punkt: Litteratur och bakgrundsuppgifter).

 

Litteratur och bakgrundsmaterial

Anvisningar

Lagstiftning

Grundlagen (731/1999), Lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1998), Lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994), Folkhälsolagen (66/1972), Lagen om specialiserad sjukvård (1062/1989), Lag om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre (980/2012), Socialvårdslagen (1301/2014)

14.07.2017 primärvårdsenheten