Uppgjort av: Heidi Bengts, avdelningsöverläkare, onkologiska avdelningen, VCS. Godkänt av: Antti Jekunen, överläkare, onkologi, VCS.

Uppgörande av palliativa vårdlinjer och information till patient och anhöriga

  • Ett beslut om symptomatisk (palliativ) vård fattas i det skede när det inte finns botande eller bromsande behandling att erbjuda på basen av patientens sjukdomstillstånd, övriga sjukdomar eller det är i enlighet med patientens önskemål.
  • Vårdlinjen uppgörs i specialsjukvården/ i den enhet i primärhälsovården där patientens grundsjukdom behandlats.
  • Vårdlinjen fattas av ansvarig läkare på basen av en vårdöverläggning tillsammans med patienten och med patientens medgivande och i mån av möjlighet även anhöriga. Patientens och eventuellt anhörigas önskemål tas i beaktande.
  • En klart uppgjord vårdlinje antecknas i patientjournalen, d.v.s. “för patienten har fattats beslut om palliativ vårdlinje”, alternativt kan diagnosnummer Z51.5 (palliativ vård) användas. Se närmare anvisning.
  • Om patientens uppskattade återstående livstid bedöms vara begränsad till dagar eller veckor, fattas även ett terminalvårdsbeslut. Beslut om terminalvård antecknas även i patientjournalen.
  • Beslut om terminalvård innehåller alltid ett DNR-beslut (beslut att inte återuppliva). Patienten och om möjligt anhöriga informeras om beslutet, som antecknas i patientens vårdjournal.
  • Om patienten insjuknat i t.ex. demenssjukdom och själv inte kan uttrycka sin vårdvilja, underlättar det om patienten redan tidigare har uttryckt den.

 

Information till den instans som ansvarar för patientens fortsatta vård

  • Primärhälsovården ansvarar för ordnandet av palliativ vård efter att det inom specialsjukvården fattats beslut om palliativ vårdlinje.
  • Primärhälsovårdens kontaktperson för palliativ vård (cancerskötare, cancerföreningens-/kommunen palliativa sjukskötare) informeras per telefon om att patienten har överförts till palliativ vård. Kommunens palliativa sjukskötare tar kontakt med patienten för att ordna med ett kartläggningsbesök.
  • Patienten ges information om vem som i fortsättningen fungerar som kontaktpersoner (t.ex. cancerskötare).
  • Kopia av epikrisen sänds till eftervårdskontakten och gärna även också hem till patienten.
  • Om möjligt ordnas ännu ett kontrollbesök till den enhet inom specialsjukvården där patienten behandlats, innan patienten helt överflyttas till primärhälsovårdens ansvar för palliativ vård.


Kartläggning av patientens socialskydd

  • Patienten anvisas till sjukhusets socialarbetare innan överflyttning till primärhälsovården.
  • Kontrollera att patienten har B-intyg för specialersättningsgilla läkemedel (t.ex. för starka smärtmediciner för cancerpatienter) samt att ärenden i anslutning till patientens sjukskrivning och arbetsoförmåga är omskötta.
    • Ifall patienten behöver långvarig (> 6 mån) antikoagulans med småmolekylärt heparin krävs det ett skilt B-intyg. Max. 6 mån. lång användning specialersätts på basen av receptanmärkning (”Tromboemboli dd.mm.åååå).
  • Kontrollera att patienten har ett C-intyg utfärdat, eftersom en patient i palliativ vård ofta uppfyller kriterierna för att beviljas vårdbidrag från FPA. I C-intyget kan även omnämnas behovet av eventuellt närståendestöd för anhöriga samt färdtjänst.

Genomgång av patientens medicinering

Innan patienten överflyttas till palliativ vård bör den aktuella symptomatiska medicineringen omskötas och planeras.

  • Smärtbehandling; regelbunden och vid behov smärtmedicinering; trots att patienten just då inte är i behov av smärtlindrande, kan det vara bra att skriva ut åtminstone vid behov smärtlindrande läkemedel, om sjukdomen i ett senare skede kan medföra smärtor.
  • Övriga läkemedel för symptomatisk vård och behandling (t.ex. för förebyggande av förstoppning, illamående och andnöd). Man bör gå igenom såväl aktuell symptomatisk medicinering som vid behovs medicinering för eventuella övriga symptom som kan uppstå. 
    • För patienter med opiodbehandling av smärta, bör även föreskrivas recept läkemedel för att förebygga förstoppning.
  • Övrig regelbunden medicinering: när patienten överflyttas i palliativ vård bör patientens övriga medicineringar ses över, läkemedel för primärprofylaxi kan vanligtvis avslutas i detta skede (t.ex. kolesterolmedicinering och ASA), och lämna kvar enbart de mediciner som patienten behöver för symptomatisk behandling eller som på andra sätt bidrar till förbättrad livskvalitet för patienten.

 

Kartläggning av behov av andligt och psykosocialt stöd

  • Patientens och anhörigas resurser och behov av stöd kartläggs.
  • Samtalshjälp erbjuds t.ex. av sjukhusprästerna och Cancerföreningens sjukskötare och patientkurator.
  • Patienter med symptom på svår psykisk ohälsa hänvisas vid behov till kommunernas mentalvårdstjänster.

 

Övrigt att beakta

  • Defibrillatorfunktion på pacemaker: när patienten överförs till palliativ vård bör pacemakerns defibrillatorfunktion inaktiveras (pacemakern lämnas på). Remiss sänds till kardiolog för omprogrammering av pacemakern.
14.07.2017 primärvårdsenheten