Namn: _____________________ Datum: _____________

 

Avföringsantal                                             

            1 eller flera gånger/dygn             0                     

            ett par gånger/vecka                   1                     

            en gång i veckan                         2                                 

            mindre än en gång/vecka            3                     

                                                                                   

Användning av avföringsmedel

            aldrig                          0

            ibland                         1

            ofta                             3

            nästan dagligen          5

            varje dag                    7

 

Krystbehov vid tarmtömning                              

            lindrigt eller inte alls                      0         

            måttligt                                          1                     

            mycket starkt                                 2                     

                                                                                   

                                                                                   

Upprepade WC-besök stör det dagliga livet

            inte alls                               0

            aningen                               2

            ganska mycket                    4

            besväret är outhärdligt        6

 

Töms ändtarmen vid tarmtömning?              

            totalt                                      0         

            för det mesta                         1                     

            sällan helt                              2                     

            avföring lämnar alltid kvar     3

 

Vid tarmtömning måste jag krysta

            en kort stund                    1

            länge och intensivt           2

 

Smärta och obehag vid tarmtömning                     

            aldrig                                      0                     

            ibland                                     1                     

            ofta                                         2                     

            varje gång                              3                     

                                                                                   

För att få tarmen tömd måste jag tynga med eller gräva med fingrarna

            aldrig                                   0

            ibland                                  1

            ofta                                      3

            nästan alltid                         5

            varje gång                           7

 

Användning av lavemang och/eller tarmsköljning före/efter tarmtömning

            aldrig                                                  0

            ibland                                                 1

            ofta                                                     3

            nästan alltid                                        5

            alltid före och efter tarmtömning         7

 

Uppskatta hur svår du själv tycker att tarmtömningen är, på en skala 0 - 10

           0 = lätt (normalt)

          10 = outhärdligt

 

0   1   2   3   4   5   6   7   8   9   10            Totalt =

 

15.12.2015 kirurgiska polikliniken 1