Utvärdering av avföringsinkontinens

 

 Namn: ______________________               

Datum: ______________

 

INKONTINENSTYP

aldrig

 

sällan

ibland

 

ofta

alltid

 

Läcker fast avföring?

Händer ”stora” olyckor?

 

0

1

2

3

4

 

Läcker avföringen om den är lös?

 

0

1

2

3

4

Läcker det luft?

 

0

1

2

3

4

Använder du blöja/skydd för det här?

 

0

1

2

3

4

Begränsar besvären ditt sociala liv/dina hobbyer?

 

0

1

2

3

4

Läcker urin när du hostar, hoppar, skrattar eller   anstränger dig?

 

0

1

2

3

4

POÄNG SAMMANLAGT

 

 

 

sällan = under en gång/månad     

ibland = mer än en gång/månad          

ofta = en eller flera gånger/vecka

alltid = varje dag

16.08.2017 Redaktion_Toimitus