Namn: _____________________ Datum: _____________

 

Avföringsantal                                             

            1 eller flera gånger/dygn                 0                     

            ett par gånger/vecka                       1                     

            en gång i veckan                             2                                 

            mindre än en gång/vecka                3                     

                                                                                   

Användning av avföringsmedel

            aldrig                          0

            ibland                         1

            ofta                             3

            nästan dagligen          5

            varje dag                    7

 

Krystbehov vid tarmtömning                              

            lindrigt eller inte alls                         0         

            måttligt                                             1                     

            mycket starkt                                   2                     

                                                                                   

                                                                                   

Upprepade WC-besök stör det dagliga livet

           inte alls                               0

           aningen                               2

           ganska mycket                   4

           besväret är outhärdligt       6

 

Töms ändtarmen vid tarmtömning?              

            totalt                                      0         

            för det mesta                         1                     

            sällan helt                              2                     

            avföring lämnar alltid kvar     3

 

Vid tarmtömning måste jag krysta

             en kort stund                     1

             länge och intensivt           2

 

Smärta och obehag vid tarmtömning                    

            aldrig                                      0                     

            ibland                                     1                     

            ofta                                         2                     

            varje gång                              3                     

                                                                                   

För att få tarmen tömd måste jag tynga med eller gräva med fingrarna

             aldrig                                  0

             ibland                                  1

             ofta                                      3

             nästan alltid                         5

             varje gång                            7

 

Användning av lavemang och/eller tarmsköljning före/efter tarmtömning

            aldrig                                                  0

            ibland                                                 1

            ofta                                                     3

            nästan alltid                                        5

            alltid före och efter tarmtömning         7

 

Uppskatta hur svår du själv tycker att tarmtömningen är, på en skala 0 - 10

0 = lätt (normalt)

10 = outhärdligt

 

0   1   2   3   4   5   6   7   8   9   10            Totalt =

 

15.12.2015 kirurgiska polikliniken 1