Utvärdering av avföringsbesvär
Namn: _____________________ Datum: _____________
Avföringsantal
1 eller flera gånger/dygn 0
ett par gånger/vecka 1
en gång i veckan 2
mindre än en gång/vecka 3
Användning av avföringsmedel
aldrig 0
ibland 1
ofta 3
nästan dagligen 5
varje dag 7
Krystbehov vid tarmtömning
lindrigt eller inte alls 0
måttligt 1
mycket starkt 2
Upprepade WC-besök stör det dagliga livet
inte alls 0
aningen 2
ganska mycket 4
besväret är outhärdligt 6
Töms ändtarmen vid tarmtömning?
totalt 0
för det mesta 1
sällan helt 2
avföring lämnar alltid kvar 3
Vid tarmtömning måste jag krysta
en kort stund 1
länge och intensivt 2
Smärta och obehag vid tarmtömning
aldrig 0
ibland 1
ofta 2
varje gång 3
För att få tarmen tömd måste jag tynga med eller gräva med fingrarna
aldrig 0
ibland 1
ofta 3
nästan alltid 5
varje gång 7
Användning av lavemang och/eller tarmsköljning före/efter tarmtömning
aldrig 0
ibland 1
ofta 3
nästan alltid 5
alltid före och efter tarmtömning 7
Uppskatta hur svår du själv tycker att tarmtömningen är, på en skala 0 - 10
0 = lätt (normalt)
10 = outhärdligt
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Totalt =