Namn och personsignum: ________________________________________

 

Fyll i dagboken 6 dagar efter varandra, en dag i gången. Fyll i tidpunkten för urineringen och urinmängden. Fyll också i tidpunkt och mängd om det förekommit ofrivilligt urinläckage.

 

urinläckage: 1 = litet, 2 = medelmåttligt, 3 = mycket

 

 

Dag 1, datum:

Dag 2, datum:

Dag 3, datum:

Kl          

Urinmängd

 (dl)

Urin-

läckage

Kl         

Urinmängd

(dl)

Urin-läckage

Kl        

Urinmängd

(dl)

Urin-läckage

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dag 4, datum:

 

Dag 5, datum:

 

Dag 6, datum:

Kl      

Urinmängd

(dl)

Urin-läckage

Kl     

Urinmängd

(dl)

Urin-läckage

Kl         

Urinmängd

(dl)

Urin-läckage

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14.12.2015 kirurgiska polikliniken 1