CT Förhandsuppgifter

FÖRHANDSUPPGIFTER

 

Vi behöver de här uppgifterna av dig så att CT-undersökningen skall lyckas på bästa sätt.

Vi ber dig svara på frågorna här nedanför och ta med blanketten då du kommer till undersökningen.

Kryssa i alternativet Ja, Nej eller Jag vet inte.

 

1) Har du tidigare varit med om en                     Ja     Nej    Jag vet inte                    

    datortomografiundersökning (CT)?         

 

2) Om du svarade Ja på föregående fråga,         Ja     Nej     Jag vet inte 

     användes kontrastmedel vid

     undersökningen?

 

 

3) Är du allergisk mot något läkemedel?                Ja      Nej    Jag vet inte 

     I fall du är allergisk, vad heter läkemedlet?

    

_________________________________

 

 

4) Har du tablettbehandlad diabetes?                      Ja      Nej   Jag vet inte 

     I fall du svarar ja, vilken medicin använder du?

    

_________________________________

 

 

5) Har du någon av följande sjukdomar konstaterad?     

 

HIV                                                                 Ja          Nej             

HEPATIT                                                        Ja          Nej             

 

 

6) Är du gravid?                                              Ja          Nej       Jag vet inte 

 

 

Vikt_______kg                                           

Födelsetid________________________                 

 

 Datum____/____202___             Underskrift_____________________

                                                      Namnförtydligande_____________________