DT Förhandsuppgifter

FÖRHANDSUPPGIFTER

 

Vi behöver de här uppgifterna av dig så att DT-undersökningen skall lyckas på bästa sätt.

Vi ber dig svara på frågorna här nedanför och ta med blanketten då du kommer till undersökningen.

Kryssa i alternativet Ja, Nej eller Jag vet inte.

 

1) Har du tidigare varit med om en                       Ja        Nej    Jag vet inte

    datortomografiundersökning (CT)?         

 

2) Om du svarade Ja på föregående fråga,         Ja     Nej Jag vet inte användes kontrastmedel vid undersökningen?

 

 

3) Är du allergisk mot något läkemedel?                Ja   Nej Jag vet inte

  I fall du är allergisk, vad heter läkemedlet?

    

_________________________________

 

 

4) Har du tablettbehandlad diabetes?                  Ja   Nej  Jag vet inte 

   I fall du svarar ja, vilken medicin använder du?

    

_________________________________

 

 

5) Har du någon av följande sjukdomar konstaterad?     

 

HIV                                                                 Ja          Nej             

HEPATIT                                                        Ja          Nej             

 

 

6) Är du gravid?                                             Ja    Nej    Jag vet inte 

 

 

Vikt_______kg                                           

Födelsetid________________________                 

 

 Datum____/____202___             Underskrift_____________________

                                                      Namnförtydligande_____________________